早期干預(yù)在早產(chǎn)兒體格和神經(jīng)心理發(fā)育中的作用及風(fēng)險(xiǎn)因素

姜 艷，米弘瑛，施旭莉，楊景暉，楊永梅，田云粉

（云南省第一人民醫(yī)院，昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，云南昆明 650034）

全球早產(chǎn)兒的數(shù)量每年達(dá)到1 500 萬(wàn)例，占新生兒總數(shù)的10%。中國(guó)早產(chǎn)兒病例數(shù)量居世界第二位（2012年世界衛(wèi)生組織（WHO） 的官方數(shù)據(jù)顯示）[1-3]。雖然近年來(lái)我國(guó)早產(chǎn)兒的存活率逐漸增加（2010年為7.1%升至2011年9.9%），但存活早產(chǎn)兒主要神經(jīng)發(fā)育障礙的患病率為12%～32%[2]。早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)及神經(jīng)心理發(fā)育問(wèn)題逐漸獲得人們廣泛的關(guān)注，成為早產(chǎn)兒保健工作的重點(diǎn)[3]。目前，我國(guó)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育及其影響因素分析的文獻(xiàn)較多[4-6]，但在高海拔地區(qū)的研究較為缺乏。因此，在本研究中，筆者分析了云南地區(qū)150 名早產(chǎn)兒體格及神經(jīng)心理發(fā)育情況，以確定某些潛在風(fēng)險(xiǎn)因素與異常神經(jīng)發(fā)育結(jié)局發(fā)生率之間的關(guān)系。同時(shí)，筆者重點(diǎn)關(guān)注早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的作用，為促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育提供準(zhǔn)確的證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年1月在云南省第一人民醫(yī)院出生、從新生兒病房出院、在本科新生兒隨訪(fǎng)門(mén)診隨訪(fǎng)的具有完整資料的150例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。同時(shí)，根據(jù)干預(yù)方式分為普通保健組（100例） 和院內(nèi)干預(yù)組（50例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均確診為早產(chǎn)兒；均排除先天性遺傳代謝病、先天性畸形患者及新生兒期行各種外科手術(shù)治療者。兩組早產(chǎn)兒基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得早產(chǎn)兒父母知情同意，并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

從新生兒病房獲得早產(chǎn)兒出生體重、胎齡，以及母親孕期健康情況等信息。納入研究時(shí)收集早產(chǎn)兒家庭基本信息，對(duì)其父母進(jìn)行養(yǎng)育指導(dǎo)，并向其父母發(fā)放《早產(chǎn)兒家庭養(yǎng)育指導(dǎo)手冊(cè)》[4-7]。隨訪(fǎng)門(mén)診程序：所有早產(chǎn)兒均要求在校正年齡0～6 個(gè)月每月隨診1 次；7～12 個(gè)月每2 個(gè)月隨診1 次，測(cè)定身長(zhǎng)、體重及頭圍，測(cè)查0～1 歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)；在3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)各進(jìn)行心理發(fā)展（Gesell） 測(cè)驗(yàn)一次；初生時(shí)行頭顱B 超檢查，在隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后、肌張力改變、姿勢(shì)異常、有抽搐史的患兒及早行頭顱MRI 及腦電圖檢查；在3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)，各進(jìn)行一次血紅蛋白測(cè)定。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：常規(guī)體格發(fā)育及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及指導(dǎo)、疾病防治、早期的干預(yù)指導(dǎo)。本研究的入選條件：采用回顧性資料分析，早產(chǎn)兒于校正胎齡40 周，校正1、3、6、12月齡均到我科新生兒隨訪(fǎng)門(mén)診進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，具有完整資料。分組方法：早產(chǎn)兒校正3月齡前按程序隨訪(fǎng)，醫(yī)師指導(dǎo)家庭干預(yù)項(xiàng)目，3月時(shí)行Gesell 發(fā)育量表檢查。該量表適用于1月齡至42月齡，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社會(huì)行為5 個(gè)功能區(qū)發(fā)育商（Development Quotient，DQ） 進(jìn) 行 評(píng) 估。DQ ＞85 為 正 常，DQ≤75 為異常。76～85 為邊緣狀態(tài)，55～75 為輕度發(fā)育遲緩，40～54 為中度發(fā)育遲緩，＜39 為重度發(fā)育遲緩，根據(jù)異常程度及病史醫(yī)師給出家庭干預(yù)或院內(nèi)康復(fù)干預(yù)建議，由家長(zhǎng)最終選擇、決定后，分為普通保健組和院內(nèi)干預(yù)組。干預(yù)方法：（1） 普通保健干預(yù)組：每次隨訪(fǎng)時(shí)由經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)生詢(xún)問(wèn)喂養(yǎng)、護(hù)理等情況，并根據(jù)各月齡早產(chǎn)兒特點(diǎn)及嬰幼兒早期神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律制定家庭干預(yù)內(nèi)容與方法，涉及感知覺(jué)、語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、社會(huì)情感等內(nèi)容，具體干預(yù)方法包括視聽(tīng)覺(jué)刺激、語(yǔ)言刺激、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、情緒培養(yǎng)等，并要求家長(zhǎng)回家后堅(jiān)持對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施干預(yù)，下次隨訪(fǎng)時(shí)由醫(yī)生詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)上一次干預(yù)措施的完成情況。4 次隨訪(fǎng)一共包括18 項(xiàng)干預(yù)措施，完成所有干預(yù)措施即為完成早期家庭干預(yù)。（2） 院內(nèi)干預(yù)組：均由兒科康復(fù)組專(zhuān)業(yè)治療師負(fù)責(zé)，根據(jù)干預(yù)早產(chǎn)兒具體發(fā)展?fàn)顩r制定出個(gè)體干預(yù)計(jì)劃，給予視、聽(tīng)、觸覺(jué)刺激，并進(jìn)行撫觸、推拿；按評(píng)估所得月齡訓(xùn)練患兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言交往等能力；對(duì)運(yùn)動(dòng)落后、肌張力改變，姿勢(shì)異常的患兒行康復(fù)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，并指導(dǎo)家長(zhǎng)在家繼續(xù)干預(yù)訓(xùn)練（2 次/d），隨訪(fǎng)過(guò)程中采用評(píng)估-干預(yù)交替進(jìn)行策略，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定下一步干預(yù)計(jì)劃。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

觀(guān)察并比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)在校正3、6、12個(gè)月后的體格及神經(jīng)心理發(fā)育情況。（1） 體格:包括頭圍、體重及身長(zhǎng)等指標(biāo)；（2） 發(fā)育商（DQ）：采用Gesell 發(fā)育量表，包括精細(xì)動(dòng)作、社會(huì)行為、大動(dòng)作、認(rèn)知能力及語(yǔ)言等內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分均為100 分，評(píng)分越高代表兒童的DQ 發(fā)育越好。

1.4 質(zhì)量控制

參與本研究相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均能熟練掌握研究方法、Gesell 發(fā)育量表使用操作。Gesell 發(fā)育量表使用操作均由一名受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的評(píng)估師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)收集數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 描述;兩組間差異的比較使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。采用多元線(xiàn)性回歸模型分析神經(jīng)心理發(fā)育情況的影響因素。數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒基本情況

本研究共納入150例早產(chǎn)兒，其中男嬰86例（57.5%），女?huà)?4例（42.5%）；出生胎齡低于34周者居多，為92例（61.3%）；出生體重＜2 000 g者居多，為91例（60.7%）；34例（22.7%） 早產(chǎn)兒前六個(gè)月為純母乳喂養(yǎng)；64例（42.7%） 早產(chǎn)兒前六月為混合喂養(yǎng)；52例（34.7例） 早產(chǎn)兒前六個(gè)月為人工喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒伴有窒息49例（32.7%）、顱內(nèi)出血19例（12.7%）、支氣管發(fā)育不良25例（16.7%）、低血糖24例（16.0%）、貧血27例（18.0%）、黃疸76例（50.7%）。150例早產(chǎn)兒中，住院天數(shù)≤30 d 的有87例（58.0%）。

2.2 早產(chǎn)兒干預(yù)3 個(gè)時(shí)間段的體格發(fā)育情況

分別干預(yù)3、6、12 個(gè)月后，除3 個(gè)月時(shí)院內(nèi)干預(yù)組的平均身長(zhǎng)高于常規(guī)保健組（P=0.025）外，其余院內(nèi)干預(yù)組和常規(guī)保健組中早產(chǎn)兒的頭圍、體重、身長(zhǎng)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)3、6、12 個(gè)月后體格發(fā)育情況對(duì)比（）Tab.1 Comparisons of physical growth between different groups at 3,6,12 months （）

表1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)3、6、12 個(gè)月后體格發(fā)育情況對(duì)比（）Tab.1 Comparisons of physical growth between different groups at 3,6,12 months （）

2.3 早產(chǎn)兒干預(yù)3 個(gè)時(shí)間段的DQ 發(fā)育情況

干預(yù)6 個(gè)月后，院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒的大動(dòng)作和個(gè)人社交增幅高于常規(guī)保健組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性和語(yǔ)言，兩組的增幅無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)12 個(gè)月后，院內(nèi)干預(yù)組的DQ 值增幅均高于常規(guī)保健組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)3、6、12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況比較（）Tab.2 Comparisons of neuro development (DQ value) between the two groups at 6 and 12 months （）

表2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)3、6、12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況比較（）Tab.2 Comparisons of neuro development (DQ value) between the two groups at 6 and 12 months （）

2.4 影響神經(jīng)發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)

因素下一步，筆者嘗試分析院內(nèi)干預(yù)方法中影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)因素。孕周34～36 能夠明顯提高早產(chǎn)兒大動(dòng)作、適應(yīng)性和個(gè)人社交DQ值；母親本科學(xué)歷能夠明顯提高早產(chǎn)兒語(yǔ)言和個(gè)人社交的DQ 值；此外，住院天數(shù)（≤30） 的早產(chǎn)兒，除精細(xì)運(yùn)動(dòng)外，其余四項(xiàng)DQ 值明顯高于住院天數(shù)＞30 的早產(chǎn)兒，見(jiàn)表3。

表3 院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒干預(yù)12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況比較（） （1）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（1）

表3 院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒干預(yù)12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況比較（） （1）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（1）

表3 院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒干預(yù)12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況對(duì)比（） （2）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（2）

表3 院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒干預(yù)12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況對(duì)比（） （2）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（2）

表3 院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒干預(yù)12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況對(duì)比（） （3）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（3）

表3 院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒干預(yù)12 個(gè)月后DQ 發(fā)育情況對(duì)比（） （3）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（3）

3 討論

3.1 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響

本研究首先比較了院內(nèi)干預(yù)和常規(guī)家庭保健對(duì)于早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響。結(jié)果顯示了干預(yù)3、6、12 個(gè)月后，兩組體格發(fā)育情況基本相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與一些研究結(jié)果不相一致。王小蘭等[8]的研究顯示早期干預(yù)較未干預(yù)早產(chǎn)兒的體重生長(zhǎng)具有明顯的改善作用。周啟立等[9]同樣發(fā)現(xiàn)早期綜合干預(yù)可促進(jìn)早期早產(chǎn)兒體格和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，達(dá)到甚至超過(guò)對(duì)照組平均水平。而Lee 等[10]的研究顯示，早期干預(yù)40 周后，干預(yù)組中早產(chǎn)兒的體重和頭圍雖然明顯改善，但是與對(duì)照組沒(méi)有相比顯著差異。早期干預(yù)我們的體格發(fā)育結(jié)果顯示，院內(nèi)康復(fù)的早產(chǎn)兒在3、6、12 個(gè)月時(shí)頭圍、體重和身長(zhǎng)與家庭保健干預(yù)的早產(chǎn)兒無(wú)明顯差異。這可能是因?yàn)轶w格的影響主要來(lái)源于食物等環(huán)境因素。在社會(huì)發(fā)達(dá)的今天，家長(zhǎng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下，更注重于早產(chǎn)兒合理膳食，能夠遵從醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)建議。

3.2 院內(nèi)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響

由于研究納入的樣本無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)分組，院內(nèi)干預(yù)組和家庭保健組早產(chǎn)兒的DQs 基線(xiàn)不一致。因此，筆者采用Gesell 量表比較了兩組早產(chǎn)兒在6月齡和12月齡較3月時(shí)DQs 的增幅。結(jié)果顯示干預(yù)6 個(gè)月后，院內(nèi)干預(yù)組早產(chǎn)兒的大動(dòng)作和個(gè)人社交增幅明顯高于常規(guī)保健組，但精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性和語(yǔ)言，兩組的增幅無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)12 個(gè)月后，院內(nèi)干預(yù)組的DQ 值增幅均高于常規(guī)保健組。目前，對(duì)于早期干預(yù)在早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的作用效果還存在一定的爭(zhēng)議。Spittle 等[11]的薈萃分析結(jié)果顯示，在16 項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，有3 項(xiàng)展示了有利于早期干預(yù)效果的證據(jù)，而其他13 項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)具有明確的積極效果。這可能是分組方法的局限性所造成。一方面是一些早產(chǎn)兒由于出生情況不佳無(wú)法隨機(jī)分配到兩個(gè)群體；另一方面參與研究的父母由于知情能夠明確早產(chǎn)兒的組別，這會(huì)促使他們進(jìn)一步關(guān)注家庭中早產(chǎn)兒[12]。這些家庭變量可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的干擾。盡管如此，本研究的結(jié)果顯示了院內(nèi)干預(yù)組的早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育較常規(guī)保健組得到了明顯的改善，這暗示了院內(nèi)干預(yù)較家庭保健具有一定的優(yōu)勢(shì)。

3.3 早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響因素

本研究結(jié)果顯示，母親的教育程度與高危早產(chǎn)兒的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性。母親本科學(xué)歷及以上的早產(chǎn)兒其語(yǔ)言和個(gè)人社交的DQ 值在干預(yù)12 個(gè)月后，顯著高于母親本科學(xué)歷以下的早產(chǎn)兒。這可能是由于與教育水平較低的母親相比，教育水平較高的母親具有更好的后續(xù)依從性以及理解能力，這更容易在干預(yù)的過(guò)程中查明問(wèn)題并及時(shí)修正。研究發(fā)現(xiàn)孕周是影響早產(chǎn)兒出生后神經(jīng)發(fā)育障礙的危險(xiǎn)因素，這與既有的研究相一致。妊娠34～36 周時(shí)出生的早產(chǎn)兒患認(rèn)知障礙的幾率是正常新生兒的1.25 倍[13]。在He 等[14]的研究中，28 周以下出生的新生兒與神經(jīng)心理發(fā)育異常的相關(guān)性是32～37 周出生的新生兒的13 倍。一般認(rèn)為，妊娠晚期是嬰兒大腦發(fā)育成熟的活躍期。早產(chǎn)兒過(guò)早地離開(kāi)母體極有可能因?yàn)槿毖酢⑷毖?、營(yíng)養(yǎng)不良和感染而發(fā)生腦損傷，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)心理發(fā)育障礙[15]。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)≥2 kg 和＜2 kg 兩組不同出生體重的早產(chǎn)兒在干預(yù)后DQ 值的差異。這可能是因?yàn)闃颖緮?shù)量較少以及出生體重劃分界限不同造成的。出生體重在1 000 g 以下的嬰兒出現(xiàn)神經(jīng)心理障礙的幾率是出生體重在1 500～2 500 g 之間的嬰兒的19 倍[14]。而筆者采用多數(shù)研究中常用的2 kg 作為分界進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，并未發(fā)現(xiàn)兩組DQs 的差別。

綜上所述，院內(nèi)干預(yù)能夠有效促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育，孕齡和母親教育水平是重要的影響因素。有關(guān)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)健康教育宣傳等途徑促進(jìn)早產(chǎn)兒入院干預(yù)，并適宜地推廣早期家庭干預(yù)，降低早產(chǎn)兒成長(zhǎng)發(fā)育期間神經(jīng)心理障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。