護理質量敏感指標監測在護理質量管理中的應用

張海燕，李慧敏，王 嵐

（昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科，云南昆明 650032）

護理質量是評價醫療服務質量的重要指標，護理質量敏感指標是體現護理行為對患者護理結果影響度的一種質量模型，通過監測、評價和干預，實現科學規范的護理質量管理。美國護理質量指標國家數據庫結合美國護士會（association of perioperative registered nurses，ANA） 和AORN（Association of perioperative Registered Nurses） 機構的研究，在美國1 100 個醫療機構收集與監控護理質量數據，分析論證最終確定12 項護理質量敏感性指標[1]。（the national database of nursing quality indicators，NDNQI） 指標數據庫為護士提供改進護理質量的循證證據，幫助護理管理者和臨床護士進行持續質量改進，已有全球1700 家醫院加入NDNQI 系統進行數據分享[1]。1998年美國護士協會（ANA） 創建了美國護理質量國家數據庫（NDNQI） 并提出護理質量敏感指標概念[2-3]，參考美國護理質量國家數據庫（NDNQ2） 12 項護理敏感指標[1]，借鑒浙江大學醫學院第一附屬醫院護理敏感指標的構建方法[4]，結合昆明醫科大學第一附屬醫院的實際情況，在循證的基礎上構建了昆明醫科大學第一附屬醫院本土化護理敏感指標，并進行監測、分析、改進，旨在有效持續改進護理質量。云南省尚未使用該方法進行護理質量評價，故探討護理質量敏感指標在護理質量管理中應用具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

監測指標重點在于關注對患者風險性高，工作量大和容易發生問題的流程。根據醫院的宗旨，患者需求和服務項目選擇最重要的臨床護理質量和臨床護理管理流程進行常規監測。通過制定文獻檢索策略，采用美國霍普金斯證據等級與質量評價方法對相關文獻進行等級與質量評定[5-6]，總結出護理質量敏感指標。通過Delphi 法進行兩輪專家咨詢，獲得專家一致性意見，由于其具有匿名性，信息反饋性和對結果進行統計分析三大特點，被廣泛應用于社會科學研究領域。

1.2 方法

昆明醫科大學第一附屬醫院通過循證和專家咨詢法最終確定護士離職率、患者對護理滿意度、給藥錯誤發生率、健康教育知曉率、高危患者深靜脈血栓發生率、管路滑脫發生率、跌倒發生率為昆明醫科大學第一附屬醫院護理敏感指標，見表1。

表1 護理質量敏感性指標及其計算公式Tab.1 Sensitivity indexes of nursing quality and their calculation formula and collection methods

1.2.1 成立質控小組確立護理質量敏感指標咨詢專家9 人，碩士5 人，本科4 人，護士長7 人，護理專家2 人，副主任護師5 人，主任護師2 人，主管護師2 人，工作26～30年4 人，工作20～25 a 2 人，15～19 a 1 人，10～14 a 2 人，通過Delphi法進行兩輪專家咨詢獲得一致性意見認為以上7項為昆明醫科大學第一附屬醫院護理質量敏感指標。

1.2.2 指標檢測內容（1） 監測指標名稱、定義、計算方法、數據收集；（2） 指標檢測的目的和意義；（3） 指標檢測的參加人員；（4） 樣本量、數據收集，數據分析[8]；（5） 信息交流方法：季度護理部質量和安全管理會議上匯報并分析原因，探討解決方法，護士長會反饋強調不良事件分析，質量匯總反饋發到護士長群。

1.2.3 研究對象選擇昆明醫科大學第一附屬醫院2017年1月至2018年12月的共計230 465例住院患者，按照住院年份分為兩組，對照組為2017年住院患者106 896例，男女比例為0.9:1.1，平均年齡（42±10.52） 歲。實驗組為2018年住院患者123 569例，男女比例0.92:1.08，平均年齡（43.72±10.63） 歲。對比兩組性別、年齡等臨床資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.4 實施方法兩組均行常規優質護理，對照組在護理質量評價上采用護理部質控方法，每月護士長會反饋護理質量檢查結果，季度護士長會上反饋季度不良事件發生情況，護理部提出整改措施。實驗組則采用每月護理敏感指標監測，每月定期召開1 次由9 位護理專家質量分析研討會，并考慮優先改進風險高的差錯指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估首先評估昆明醫科大學第一附屬醫院的本土情況，包括護理質量管理體系，護理質量及護理安全的重點，領導支持力度，護理管理流程，信息系統等。

1.3.2 收集數據從醫院his 信息系統中收集不良事件的發生率及類別，了解數據的趨勢及變化，并與近兩年的數據進行比較。

1.3.3 確定護理質量改進的重點首先把所收集到的護理質量敏感指標數據與近兩年相關數據相比，評估該指標的重要性及影響因素，是否與護士工作能力、護理管理流程、護理管理者能力相關，最終確定改進內容。

1.3.4 改進方法針對護理部三級質控檢查質量存在問題，基于循證選擇改進措施并落實，護理部片區二級質控進行追蹤改進效果[9]。

1.4 統計學處理

對2017年（對照組）、2018年（實驗組） 護理敏感指標運用統計軟件R 中U 檢驗進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組不良事件發生率

不良事件發生率（跌倒/墜床發生率、導管滑脫發生率，給藥錯誤發生率） 實驗組護理不良事件發生率4.62%、0.6%、2.03%，均高于對照組的3.56%、0、1.62%（P＜0.05），見表2。

表2 護理敏感指標分析結果（%）Tab.2 The analysis results of nursing sensitive indexes （%）

2.2 兩組護理質量評分比較

實驗組高危患者深靜脈血栓發生率0.81%低于對照組的1.02%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

患者滿意度、知曉率實驗組患者滿意度、知曉率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組護士離職率比較

護士離職率在2017年、2018年無顯著性差異（α＝0.05），見表3。

表3 護士離職率Tab.3 The turnover rate of nurses

3 討論

護理質量和護理安全管理是醫院護理管理的核心內容，通過監測、評價和干預，實現科學規范的護理質量管理[10]。護理質量敏感指標應用在護理質量管理中具有重要意義，其評價方法及持續改進措施顯得尤其重要，根據指標數據反映的關鍵問題，能快速、精確地找到護理薄弱環節，以采用針對性的改進措施。

在本研究中不良事件發生率（跌倒/墜床發生率、導管滑脫發生率，給藥錯誤發生率） 實驗組護理不良事件發生率4.62%、0.6%、2.03%，均高于對照組的3.56%、0、1.62%（P＜0.05），實驗組高危患者深靜脈血栓發生率0.81%低于對照組的1/02%（P＜0.05），實驗組患者滿意度、知曉率均高于對照組（P＜0.05）。通過Delphi 法進行兩輪專家咨詢，意見一致確立了昆明醫科大學第一附屬醫院七項護理敏感指標，其中護士離職率通過建立良好的科室文化以及提高薪酬后有所下降，患者滿意度通過轉變護理服務理念、加強護理人員的培訓以及薪酬與滿意度掛鉤等方式有所上升，給藥錯誤的發生數量因為鼓勵上報不良事件的緣故有所上升，但是因為不良事件總數增加，發生率是有所下降的，醫院開始全面使用PDA（移動護理信息處理） 核對患者信息后，有效降低了給藥錯誤的發生率[11]，高危患者深靜脈血栓發生經過分析發現與患者疾病本身、長期臥床以及留置針的使用等有關，針對原因找到有效預防措施，使得高危患者深靜脈血栓發生率有所下降，因此，引用護理質量敏感指標[12]，結合患者的需求，改變單一的終末評價指標，重點控制過程指標，分析、改進關鍵問題，科學、動態地應用基于數據的進行改進，才能體現質量評價的意義與作用，提高護理質量，促進護理管理效能[13]。

隨著優質護理內涵和目的不斷深化，對護理質量及護理管理效能提出更高的要求，護理質量敏感指標的構建能夠有效發現護理問題及護理缺陷，及時提出改進措施[14]，從而有效降低護理不良事件的發生率，降低護士離職率，提高護理質量，提高患者滿意度，通過不斷完善和改進護理管理流程、綜合評價護理質量來實現科學化護理管理[15]。

綜上所述，改變傳統護理質量監管模式，采用護理質量敏感指標監測在護理質量管理中具有重要的意義，通過本研究確定了昆明醫科大學第一附屬醫院7 項護理質量敏感指標。筆者可以進一步深入研究構建綜合醫院護理質量敏感指標體系，確立指標的內涵、計算方法及資料收集、專家咨詢的變異系數[16]。護理質量敏感指標的應用能夠有效找到護理工作中的缺陷，避免護理不良事件的發生，可以及時發現問題并提出相應改進措施，有效改進護理質量及提高護理管理效能，提高患者對護理工作的滿意度，深化優質護理的內涵。