二尖瓣成形環Carpentier-Edwards PhysioⅡ的臨床應用與療效評價

梅 松，蔣 雯，白向鋒，陶 杰，王文杰 李家宇

（昆明醫科大學第一附屬醫院心臟外科，云南昆明 650032）

正常二尖瓣是由瓣葉、瓣環、腱索和乳頭肌等結構組成的完整且協調的生理裝置，其中任何一個部分出現病變均可引起二尖瓣結構和功能的異常，當二尖瓣瓣葉冗長或腱索延長及斷裂時將會導致瓣葉脫垂，這是二尖瓣關閉不全的常見原因之一[1-2]。以往國內對于該病的手術治療多選擇瓣膜置換術，近年來隨著人們對二尖瓣瓣環結構和特點的認識不斷深化，成形環設計的理念也在不斷更新和優化，由早期的軟環發展到現在的硬環，由平面設計到馬鞍形外觀，這樣一些變化與改進催生了一系列新技術和新材料在瓣膜成形手術中的應用，并取得了令人鼓舞的結果，使得國內許多同行開始重新認識到成形環技術對于治療關閉不全為主的瓣膜疾病的重要性[3-4]。去年以來，昆明醫科大學第一附屬醫院心臟外科采用了“雙馬鞍形”設計的Carpentier-Edwards PhysioⅡ二尖瓣成形環，對一組二尖瓣關閉不全患者進行了二尖瓣成形手術，取得了較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年6月以來在昆明醫科大學第一附屬醫院接受二尖瓣成形手術的18例中度以上二尖瓣關閉不全患者，其中男性8例、女性10例，年齡37～55 歲，平均（46±9） 歲。主要病變均為二尖瓣關閉不全，其中前葉脫垂10例，后葉脫垂3例，前后葉均脫垂4例，單純瓣環擴大1例。風濕性心臟病12例，退行性變4例，Barlow氏病2例。合并三尖瓣關閉不全8例。術前彩超顯示：二尖瓣中度返流6例，中至重度返流7例，重度返流5例。術前射血分數EF 平均為（51.7±2.1） %，左房LA 直徑平均（58.2±11.2） mm，左室舒張末直徑LVEDD 平均（55.2±10.3） mm。

1.2 麻醉方法

常規采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。

1.3 手術方法

所有手術均在全麻中低溫體外循環下進行。手術徑路為胸骨正中切口，開胸、肝素化后常規建立體外循環。灌停心臟后經右房-房間隔或房間溝切開，充分顯露二尖瓣，根據二尖瓣病變情況選擇不同處理方法：對瓣葉脫垂部分采用折疊縫合或楔形切除；腱索延長者予以折疊縮短，腱索斷裂或攣縮可采用人工腱索替代；交界附近脫垂情況選擇行緣對緣技術加以修復。然后反復注水檢查滿意后采用標準測環器準確測量瓣環大小，以確定型號合適的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環。使用2-0滌綸線于二尖瓣環間斷褥式縫合9～12 針，再將縫線穿過縫合環后打結，以選擇性縮小后瓣環為主，反復注水觀察成形效果。合并中度以上三尖瓣關閉不全者采用Edwards MC3 成形環行三尖瓣成形術。心臟復跳、循環平穩后經食道超聲檢查成形效果，術后調整左室前、后負荷，避免容量過度、血壓過高。

1.4 出院后復查與隨訪

患者出院后分別于6、12 個月返院復查彩超，檢測相關數據，明確二、三尖瓣有無反流復發或瓣口狹窄，評估成形手術效果和心功能。

1.5 統計學處理

應用SPSS 統計軟件包對數據進行分析處理，術前、術后兩組差異采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義，計量資料數據以均數±標準差表示。

2 結果

全組患者手術中均置入Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環，其中15例在完成瓣葉成形術后置入成形環，3例直接置入成形環。成形手術操作結束后行注水檢查均未見返流，術中食道彩超顯示完全無返流17例，極少量返流1例。18例中，同期行三尖瓣成形術8例。平均體外循環時間（135±51） min，平均主動脈阻斷時間（90±25）min，術后住院時間7～14 d，平均（9±3） d。

本組病例均順利康復出院，無嚴重并發癥和死亡發生。術后6 個月復查心臟彩超提示未見明顯返流16例（88.9%），微量返流1例（5.5%），少量返流1例（5.5%）。術后6 個月復查彩超結果與術前彩超結果對照情況見表1，術后12 個月返院復查彩超結果與術前彩超結果對照情況見表2。出院后隨訪2～12 個月（平均7.1 個月），1例患者出院后1 a 復查發現三尖瓣輕-中度反流，前、后瓣葉游離緣和局部腱索輕度增厚攣縮。

表1 全組患者術前、術后6 個月復查彩超結果比較（）Tab.1 Comparisons of UCG results at 6 months before and after surgery （）

表1 全組患者術前、術后6 個月復查彩超結果比較（）Tab.1 Comparisons of UCG results at 6 months before and after surgery （）

與術前比較，*P＜0.05。

表2 全組患者術前、術后12 個月復查彩超結果比較（）Tab.2 Comparisons of UCG results at 12 months before and after surgery （）

表2 全組患者術前、術后12 個月復查彩超結果比較（）Tab.2 Comparisons of UCG results at 12 months before and after surgery （）

與術前比較，*P＜0.05。

3 討論

1969年，Carpentier[5]首次提出了利用瓣膜成形環修復心臟瓣膜功能的理念，1972年經典成形環Carpentier-Edwards Classic 問世并成功應用于臨床，取得了較為滿意的療效。但就該成形環的硬度卻引起了業界的爭論，因為從瓣環重塑的觀念來看，成形環硬度對恢復瓣環正常解剖形態至關重要[6-7]。全硬環可以很好的穩固瓣環，但易誘導瓣膜收縮期前向移動（SAM） 和左心室流出道阻塞的發生。相比之下，彈性軟環可以保證瓣環的動態運動性能，但軟環硬度較低也會造成重塑效果差而易發生殘余返流甚至可能發生置入成形環的破裂[8]。如何才能將軟、硬環的優點進行整合，Carpentier-Edwards PhysioⅠ生理成形環應運而生，該成形環在不同平面和位置具有選擇性的硬度和彈性，在保證彈性功能的同時有很好的塑形效果。在Carpentier-Edwards Physio Ⅰ的基礎上，針對如Barlow 氏病等特殊病例，科研人員進行了優化設計并推出了Carpentier-Edwards PhysioⅡ，這種新一代的成形環較上一代擁有更大的環尺寸，更圓潤的結構，其中“雙馬鞍形”的設計能較完美地貼合瓣環，把壓力更為有效地重新分布到二尖瓣膜上[9]，從而取得較好的塑形效果。

性能優化的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環可能適用于除嚴重的先天畸形導致的瓣膜功能不全外大多數因纖維性二尖瓣環擴張或變形引起的先天或后天獲得性二尖瓣關閉不全疾病[10]。在尺寸和形態上進行優化升級的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環能更好的貼合二尖瓣瓣環的生理馬鞍狀構型，此外，在保證瓣膜生理環面的形狀和功能的前提下，也滿足了對成形環彈性的要求。這種瓣膜成形環遵循心臟活動周期內心臟瓣膜發生的功能性變化，它不僅可以在心臟收縮時保持瓣葉的良性接合和瓣膜的完整性，也能夠保證心臟收縮時血液的正常流動[11]。根據不同類型的二尖瓣關閉不全，可在修復瓣膜、腱索等成形術后置入成形環，也可單獨置入成形環[12-14]。

本研究中18例患者均順利出院，隨訪發現二尖瓣微量返流1例、少量返流1例，1例三尖瓣少-中量反流者與其瓣葉存在輕度病變有關，將來有再次手術的可能。所有患者心臟彩超檢查均未發現SAM 和左室流出道梗阻的現象，術后左房內徑及左心室舒張末內徑均較術前有所縮小，左室射血分數較術前無明顯差異。長期二尖瓣關閉不全形成的反流致使左心系統容量負荷增高，直接導致左心房、室內徑增大并存在重構風險。本文心超檢測參數研究發現左心系統腔室內徑較術前減小，說明該型成形環除了解決反流病癥，同時兼顧了契合心臟瓣環的生理構成，在一定程度上防止了心臟病理性重構的過程。分析術后左室射血分數提升不明顯的原因，可能與術后反流減小或消失造成了左室壁張力降低，短期內左室心肌收縮力順應性下降有關[15]。

二尖瓣成形技術發展至今已較為成熟，但對于軟、硬成形環優缺點的爭論仍然存在，Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環的出現有可能會為這場爭論畫上一個圓滿的句號，因其融合了軟、硬成形環的優點，使我們不再糾結于二者的取舍，將目光更多地聚焦到恢復瓣膜生理形態以及功能和治療效果上[16-17]。

毫無疑問，Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環的應用使得二尖瓣成形手術的療效有了明顯的提高，為那些因難以成形而被迫接受換瓣的瓣膜病患者提供了一個更好的治療選項，使他們避免了抗凝并發癥的危險，維持較好的術后生活質量，有助于日漸成熟的瓣膜成形技術得到進一步推廣[18-19]。同時，這種成形環的使用率目前較低，手術例數較少，隨訪時間較短，中遠期療效還需要進一步觀察。