不同手術入路對肱骨髁骨折術后鍛煉時間及遠期功能康復的影響

黃晨陽，謝澄鋮，張亮，薛俊偉，王俊

（江陰市中醫骨傷醫院 骨二科，江蘇江陰 214400）

肱骨髁為肘關節主要組成結構， 解剖形態復雜，臨床上由于暴力性損傷引起的骨折常合并橈神經及尺神經損傷[1]。 肱骨髁骨折只有通過手術才能恢復肘關節正常解剖結構。 手術過程中存在諸多問題，如手術入路選擇、骨折斷端暴露及復位、鋼板放置及固定，這些問題直接影響遠期肘關節功能恢復[2]。 該課題通過比較目前常用的兩種手術入路，分析不同類型肱骨髁骨折的術式選擇，研究功能鍛煉時間對遠期肘關節功能恢復的影響， 研究時段為2017 年3 月—2019 年5 月，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該科收入院的肱骨髁骨折患者。 納入標準：病例及隨訪資料完整； 未合并有嚴重臟器功能障礙；手術指征明確且無手術禁忌證；未合并有血管神經損傷；患者對該研究知情同意，依從性佳。 共20 例，其中男 12 例，女 8 例，年齡 26～70 歲，平均年齡（43.2±5.8歲），左 12 例、右 8 例，車禍傷 5 例、摔傷 13 例、砸壓傷 2 例，均為閉合性骨折。 按照 OA 分型：4 例 C1 型、10 例 C2 型、6 例 C3 型。 按照手術入路不同分 A 組、B組，各 10 例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05），可比。

1.2 治療方法

所有患者入院后進行患肢牽引使骨折斷端初步復位，需動作輕柔、切忌暴力，避免血管神經繼發性損傷。 可減少斷端對軟組織的刺激并減輕疼痛、利于退腫，予患肢自然位（肘關節屈曲 20°～30°）石膏固定制動，冰敷退腫。 完善術前準備，待皮膚條件（無紅腫、無張力性水泡、皮膚完整且出現皺褶）滿足手術要求后進行手術。

A 組為肱三頭肌內外側聯合切口： 分別以肱骨內外上髁嵴為骨性標志，作切口并延長至肱骨中下三分之一。 外側自肱橈肌與肱三頭肌外側頭之間的肌間隙分離進入，內側自肱二頭肌內側頭與肱三頭肌頭肌內側頭之間的肌間隙分離進入。 分別暴露骨折斷端后，剝離部分伸屈肌腱止點，便于鋼板放置。 內外側配合同時復位肱骨髁骨折塊，予1.5 mm 克氏針臨時固定。復位滿意后選擇合適長度的鎖定鋼板放置于肱骨髁內外側并用螺釘牢固固定，透視復位滿意后，拔除克氏針。 創口沖洗，逐層縫合至皮膚層。

B 組為后側正中切口行尺骨鷹嘴 “V” 形截骨入路：以尺骨鷹嘴確定肘后正中切口位置，自肱骨遠端至尺骨近端骨嵴作切口，經過尺骨鷹嘴時切口少許偏向外側延續。 暴露內側尺神經并分離保護，然后在鷹嘴背側呈“V”形進行截骨，提前在截骨線上予電刀做好標記，便于最后復位時能夠解剖對位。 將截骨塊連同肱三頭肌向近端翻開，此時可充分暴露肱骨髁及髁上骨折塊。 復位滿意后同A 組完成鋼板內固定。 復位鷹嘴，予帶孔骨針及鋼絲作張力帶固定。 透視復位滿意后，創口沖洗，逐層縫合至皮膚層。

術后進行常規抗炎、退腫等補液治療，患肢3～5 d后進行被動功能鍛煉，1 周后進行主動功能鍛煉。 骨質疏松、骨折粉碎嚴重、術中固定不滿意的患者，術后可適當延長制動時間，必要時行支具或石膏保護2～3 周。

1.3 評價方法

（1）術中比較：手術時間及術中出血量。 （2）術后比較：術后切口并發癥及功能鍛煉開始時間。 （3）遠期肘關節功能比較：術后1 個月，通過改良Cassebaum 法進行肘關節功能評分（如表1 所示），此評分法主要評價肘關節活動度、疼痛及功能障礙情況，分為優、良、可、差 4 個維度[3]。

1.4 統計方法

予SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料用配對樣本 t 檢驗，用（）表示；計數資料用 χ2檢驗，用百分率（%）表示。 顯著性差異 α=0.05，即 P＜0.05為差異有統計意義。

表1 改良Cassebaum 評分標準

2 結果

2.1 術中比較

如表2 所示。 無論何種手術方式，骨折粉碎程度越高， 手術時間及術中出血越多。 對于C1 型骨折，A組手術時間及術中出血明顯少于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對于 C2、C3 型骨折，B 組手術時間及術中出血明顯少于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明：對于C1 型骨折患者，B 組需要完成尺骨鷹嘴截骨及手術結束時的重新復位固定過程，因此需要的手術時間及術中出血較多； 對于C2、C3 型骨折，A 組手術入路并不能很好地進行骨折斷端暴露及復位，因此需要的手術時間及術中出血較多。 從這點來講，C1 型骨折選擇A 組具有一定優勢，而C2、C3 型骨折患者可選擇B 組手術入路。

表2 兩組術中情況比較(n，)

表2 兩組術中情況比較(n，)

組別 術中情況OA 分型C1 C2 C3 A 組（n=10）B 組（n=10）t1/t2 P1/P2手術時間(min)術中出血(mL)手術時間(min)術中出血(mL)77.3±10.8 116.3±19.7 95.8±10.3 135.4±25.6 5.283/6.117 0.000/0.000 117.1±15.9 163.2±25.1 106.9±9.6 142.7±24.3 2.317/4.834 0.024/0.000 125.8±16.5 170.5±26.3 115.3±10.0 155.2±23.9 4.985/6.132 0.000/0.000

2.2 術后比較

兩組術后切口未有明顯炎癥反應，均2 周內順利拆線。 A 組開始功能鍛煉時間為（13.9±2.7）天，主要是部分C2 型及C3 型骨折患者，術中固定欠穩妥，因此術后制動時間較長。 B 組開始功能鍛煉時間為 （4.7±1.2）d，明顯低于 A 組，差異有統計學意義（t=4.392，P=0.000）。 從這點來講，B 組使患者提前術后功能鍛煉方面具有一定優勢。

2.3 遠期肘關節功能比較

如表3 所示。 術后 1 月復查，B 組優良率（90.0%）明顯高于 A 組（40.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因，B 組患者早期功能鍛煉存在一定優勢，避免了因長時間制動引起的關節僵硬表現，說明B 組更利于患者遠期肘關節功能恢復。 另外，A、B 兩組中的C1 型患者肘關節功能基本無明顯差異， 因病例數較少，仍需遠期進一步探討。

表3 兩組遠期肘關節功能情況比較

3 討論

肱骨遠端骨折為臨床常見損傷，占所有肘關節骨折30.0%，其中96.0%以上為關節內骨折，即屬于AO分型C 型骨折。 肱骨遠端解剖結構復雜、關節面粉碎、手術暴露范圍有限、老年骨質疏松等，給臨床治療提出較大挑戰[4]。 關節面解剖復位是肱骨髁骨折復位滿意、固定牢靠的最重要標準，能夠較大范圍暴露關節面對于骨折復位有巨大幫助。 對于累及關節面的肱骨髁骨折，選擇一種創傷小、暴露好的手術入路非常關鍵。 有學者[5]通過尸體解剖比較前、后（鷹嘴截骨）、內、外4 種手術入路對暴露肱骨遠端關節面的大小，比較精確地計算出了顯露關節面的面積分別為（45.7±2.0）%、（53.9±7.1）%、（20.6±4.9）%、（28.5±6.3）%，因此前、后入路能夠暴露更多的關節面，其中前入路由于豐富的血管神經叢存在，手術風險較大。 而內外側聯合入路對于增大暴露范圍具有一定幫助。 通過該次研究得出， 肱骨髁骨折C1 型推薦使用肱三頭肌內外側聯合切口，而C2、C3 型骨折推薦使用后側正中切口行尺骨鷹嘴“V”形截骨入路。 而盡早的功能鍛煉有利于遠期肘關節功能恢復。 總而言之，術前通過CT 及三維重建充分地評估骨折類型，從而選擇合理的、創傷較小的手術方式， 完成骨折的解剖對位及牢固固定，實現術后早期功能鍛煉，這是盡快恢復肘關節功能的最佳路徑。