比較全身麻醉、腰硬聯合麻醉對于老年股骨頸骨折患者術后康復效果

朱天德，金宏英

（甘肅敦煌七里鎮青海油田職工總醫院麻醉手術室，甘肅酒泉 736202）

股骨頸骨折是老年群體常見疾病，患者多表現為骨折部位急性、疼痛、腫脹，病情嚴重會危及患者生命安全。 現階段手術是該疾病治療的有效方式，但是由于老年人各項生理機能開始退化，手術耐受與麻醉耐受程度較低，所以對麻醉有效性、安全性有更高要求。全身麻醉是以往手術中常用的麻醉方式，雖然麻醉效果較好，但是由于麻醉深度較強，會導致術后患者認知功能恢復較慢，影響整體麻醉效果[1]。 腰硬聯合麻醉是新型麻醉方式，該麻醉安全性、有效性均得到臨床廣泛認可。 為了進一步探討兩種麻醉方式在股骨頸骨折老年患者中的應用價值， 該文以2017 年2 月—2019 年2 月為研究段，做了深入分析，詳情如下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從段來該院就診的股骨頸骨折老年患者中篩選38 例為該次研究對象， 納入標準：（1） 患者均有外傷史，并經X 線或MRI 檢查確診；（2）患者年齡均≧60歲；（3）患者及家屬均對該次研究內容了解并簽訂了知情同意書。 排除標準：（1）腰椎存在嚴重病變或畸形；（2）存在腰部感染；（3）合并嚴重肝腎功能障礙；（4）嚴重意識障礙；（5）手術或麻醉耐受力差。 根據患者入院治療先后順序將患者分為對照組與觀察組，各組有患者19 例。 對照組患者男女比例為11：8，年齡在60～77 歲之間，平均年齡（67.15±4.67）歲；觀察組患者男女比例為 10：9， 年齡在 60～79 歲之間， 平均年齡（68.53±5.70）歲。 經分析，在基本資料方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較研究。

1.2 方法

對照組患者全身插管麻醉，仰臥位，常規消毒穿刺部位，麻醉誘導藥物：舒芬太尼，劑量：0.4 μg/kg，丙泊酚，劑量：1.5 mg/kg，順阿曲庫銨，劑量：0.15 mg/kg，給藥方式：靜脈注射。 等待肌肉完全放松后作氣管插管操作，麻醉維持藥物：七氟烷，選取最小有效濃度維持麻醉狀態。 吸入麻醉時，間斷追加丙泊酚與舒芬太尼，并注意觀察患者呼吸頻率、潮氣量以及呼氣末二氧化碳分壓，手術停止前1 h 停止靜脈麻醉，手術完成前20 min 停止吸入麻醉，手術完成后，常規應用止吐與抗肌松藥物。

觀察組患者實施腰硬聯合麻醉，側臥位，讓患側位于下方，常規消毒穿刺部位，穿刺點選擇于在L3-4間隙，硬膜外穿刺、置管，將蛛網膜刺破后將針芯退出，待腦脊液流出后，將高滲腰麻注射液注入（0.75%布比卡因2 mL+50%葡萄糖0.5 mL）， 退出腰穿針，將硬膜外導管置入固定， 體位轉換為平躺。 間隔10～15 min 后，經硬膜外導管注入2%利多卡因2～3 mL，注意對患者腰麻平面T10 以下進行觀察，蛛網膜下腔不存在阻滯現象， 即可實施手術。 術間應用2%的利多卡因，面罩吸氧，讓患者保持淺睡眠狀態最佳，直到手術結束。

兩組患者術后均應用鎮痛泵鎮痛，鎮痛液為0.8 mg/kg的地佐辛+100 mL 生理鹽水。

1.3 觀察指標

麻醉后6、12 h 以及24 h 患者認知功能使用簡易精神狀態檢測法（MMSE）評估，總分30 分，得分越高說明患者認知功能越好。

患者術后疼痛程度應用視覺模擬評分 （VAS）評價，10 分制，得分越高提示患者疼痛越嚴重。

詳細記錄兩組患者麻醉生效時間、患者恢復意識時間以及完全清醒時間。

統計各組患者肺部并發癥發生率，滿足衡量指標I 或II-VII 條中的任意4 條，即判定為肺部并發癥：I、確診為肺炎；II、有咳嗽，痰液表現為粘液膿性；III、體溫超過38 度；IV、肺不張，經X 線檢查肺組織密度增強，葉間裂存在移位；V、白細胞計數超出11.2×109/L；VI、痰液細菌培養為陽性；VII、血氧飽和度不足90%。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 術后兩組患者MMSE 評分與VAS 評分比較

麻醉后24 h，研究組患者MMSE 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間段差異無統計學意義（P＞0.05），術后VAS 評分研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳細情況如表1所示。

表1 術后兩組患者 MMSE 評分與 VAS 評分對比[（），分]

表1 術后兩組患者 MMSE 評分與 VAS 評分對比[（），分]

組別MMSE 評分麻醉后6 h 麻醉后12 h 麻醉后24 h術后VAS評分對照組（n=19）研究組（n=19）t 值P 值26.15±0.76 26.30±0.85 0.842 4 0.402 1 26.81±0.84 26.97±0.51 1.042 5 0.300 3 27.36±0.53 29.62±0.49 20.048 5 0.000 0 4.53±0.46 2.76±0.25 21.647 6 0.000 0

2.2 兩組患者麻醉效果分析

對照組患者平均麻醉起效時間為（13.24±2.16）min、平均意識恢復時間為（11.38±1.94）min、平均完全清醒時間（18.27±2.45）min；觀察組患者平均麻醉起效時間（5.99±0.48）min、平均意識恢復時間為（7.98±1.34）min、平均完全清醒時間為（10.23±1.86）min。 應用統計軟件對以上數據資料進行比較分析，結果研究組患者在麻醉起效時間、意識恢復時間以及完全清醒時間方面均顯著短于對照組，差異有統計學意義（t=14.282 2，P=0.000 0；t=6.285 6，P=0.000 0；t=11.393 0，P=0.000 0）。

2.3 兩組患者肺部并發癥情況比較

對照組中有6 例患者發生肺部并發癥，發生率為31.58%；研究組中有1 例患者發生肺部并發癥，發生率為5.26%。經分析，在肺部并發癥發生率方面研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=23.049 9，P=0.000 0）。

3 討論

老年群體發生股骨頸骨折的風險顯著高于其他群體，手術是現階段該疾病治療的主要方法，但是由于老年人器官功能開始衰退，貯備、代償功能明顯降低，對手術以及麻醉的耐受例明顯降低，易誘發各種并發癥。

肺部并發癥是指術后出現與麻醉或手術相關的呼吸衰竭、肺部感染或肺膨脹不全等，是導致手術、麻醉風險升高的首要因素[2]，同時也會給患者術后康復造成嚴重影響。 有研究發現，全身麻醉會增加呼吸系統疾病發生率，該麻醉方式易誘發肺部并發癥的因素有以下幾方面：（1）術后疼痛會導致呼吸淺促，患者缺乏自主咳嗽，分泌物難以及時被清除；（2）老年人群肺部組織彈力纖維發生退行性改變，順應性降低，呼吸道保護能力較弱；（3）不嚴格的麻醉無菌操作，會大幅度增加患者肺部感染風險；（4） 麻醉藥物會抑制咳嗽反應。

與全身插管麻醉相比較，腰硬聯合麻醉兼具硬膜外麻醉與腰麻的雙重優勢，能滿足長時間手術、麻醉用量小，還能鎮痛讓肌松完全，該麻醉方式平面控制方面，術后能自控鎮痛，十分有利于下肢手術麻醉[3]。研究發現，術后肺部并發癥發生率與術后呼吸功能呈負性相關，而疼痛會嚴重影響咳痰、咳嗽，還會限制患者早期的呼吸鍛煉，嚴重影響患者呼吸功能，故選擇鎮痛效果好且有利于患者早期恢復的麻醉方法非常重要[4]。 現階段腰硬聯合麻醉是公認的能消除患者術后疼痛的有效方法[5]，此外還有研究發現，腰硬聯合麻醉對血流動力學影響較小，對患者機體產生的不良刺激少[6]，更有利于患者術后機體功能恢復，縮短患者康復時間。

綜上所述，觀察組在麻醉效果方面顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組肺部相關并發癥發生率顯著低于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 麻醉后1 d，研究組患者MMSE 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在老年股骨頸骨折患者中，與全身插管麻醉相比，腰硬聯合麻醉起效快，且手術后患者認知功能恢復更快，肺部并發癥發生率低，能促進患者術后早期康復，具有臨床推廣應用價值。