急性痛風性關節炎中醫證型與肌骨超聲表現的相關性研究?

何奕坤 吳 凡 高建東 沈佳瑩 陳倩雯 甘 靜 吳燕升

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海中醫藥大學中醫腎病研究所，肝腎疾病病證教育部重點實驗室，上海市中醫臨床重點實驗室，上海 201203）

痛風性關節炎是一種代謝性炎癥性疾病，是由于單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關節部位所引發的急、慢性炎癥，可導致骨質破壞，痛風與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關[1]。

肌骨超聲具有較強的軟組織分辨能力，在早期痛風性關節炎時即可發現病灶處血流信號、滑膜和肌腱的病變等，同時能夠在超聲特異圖像內觀察到高回聲團塊影或雙軌征，提示尿酸鹽沉積情況[2]，其操作簡便、重復性較高、無輻射，利于觀察病癥特征。目前急性痛風性關節炎的中醫辨證分型主要根據患者臨床癥狀及體征，客觀指標較少。本研究旨在觀察急性痛風性關節炎中醫證型與肌骨超聲表現的相關性，為臨證思辨提供思路，同時為病癥辨證的客觀化提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照2015年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕聯盟（EU?LAR）《痛風診斷標準》制定[3]。中醫辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》[4]以及《上海市中醫病證診療常規》（第2版）[5]，制定濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證和肝腎陰虛證的證候分類。2）納入標準：符合痛風的西醫診斷標準及中醫證候分類辨證標準；年齡20～70歲；有獨立行為能力，性別不限；急性發病48 h內者；經醫院倫理委員會批準，知情同意并簽署進入臨床研究知情同意書者。3）排除標準：不符合上述納入標準者；妊娠期或哺乳期女性者；合并痛風性腎病、腎功能不全者；合并心、肝、腎、腦、內分泌系統和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病者；關節炎晚期關節嚴重畸形甚至勞動力喪失者；難以獨立完成癥狀表述者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2019年11月于上海中醫藥大學附屬曙光醫院風濕科就診的急性痛風性關節炎患者165例，均符合病例選擇標準，在所有收取病例中發現急性痛風性關節炎的常見證型為濕熱蘊結證，男性145例（87.88%），女性20例（12.12%），收取年齡為20～70歲。其中濕熱蘊結證65例，男性58例，女性7例；平均年齡（48.26±1.98）歲。瘀熱阻滯證56例，男性47例，女性9例；平均年齡（49.87±1.14）歲。痰濁阻滯證34例，男性31例，女性3例；平均年齡（50.27±2.16）歲。肝腎陰虛證10例，男性9例，女性1例；平均年齡（45.87±1.87）歲。患者的各中醫證型中性別、年齡分布比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 超聲探測方法 由一位有肌骨超聲操作經驗醫師對患者進行超聲檢查。為了減少偏倚，超聲操作醫師對患者中醫證型不知，并且檢查過程中超聲醫師不能詢問患者的臨床癥狀。采用Esaote Mylab Twice超聲診斷儀，LA523高頻線陣探頭（4～13 MHz），檢查時采用骨骼肌肉低速血流條件，分別對雙膝、雙踝、雙足部第一跖趾關節滑膜厚度、血流信號、關節積液、血流信號阻力指數、MSU沉積（痛風石形成或雙軌征）進行探測，記錄探測到的病變陽性率、程度分級[6-8]及積分。

1.4 統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。不服從正態分布時采用秩和檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組中醫證型患者的滑膜增厚、血流信號陽性率比較 見表1。濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證3種證型的滑膜增厚陽性率均高于肝腎陰虛證的陽性率（均P＜0.05），余各證型兩兩比較，均差別不大（均P＞0.05）。濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、痰濁阻滯證3種證型的血流信號陽性率均低于瘀熱阻滯證的陽性率（均P＜0.05），濕熱蘊結證的血流信號陽性率均高于痰濁阻滯證、肝腎陰虛證（均P＜0.05），痰濁阻滯證的血流信號陽性率與肝腎陰虛證比較差別不大（P＞0.05）。

表1 各組中醫證型患者的滑膜增厚、血流信號陽性率比較（%，n）

2.2 各組中醫證型患者的關節積液、MSU沉積陽性率比較 見表2。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證的關節積液陽性率均低于濕熱蘊結證陽性率（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證的關節積液陽性率低于瘀熱阻滯證的陽性率（均P＜0.05），余各證型兩兩比較，均差別不大（均P＞0.05）。濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證3種證型的MSU沉積（痛風石形成或雙軌征）陽性率均高于與肝腎陰虛證陽性率（均P＜0.05），余各證型兩兩比較，差別均不大（均P＞0.05）。

表2 各組中醫證型患者的關節積液、MSU沉積陽性率比較（%，n）

2.3 各組中醫證型受累關節中滑膜厚度、血流級別和關節積液半定量分級比較 見表3。濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證3種證型的滑膜增厚級別高于肝腎陰虛證（均P＜0.05）。濕熱蘊結證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證3種證型的血流級別低于瘀熱阻滯證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證關節積液分級低于濕熱蘊結證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證關節積液分級低于瘀熱阻滯證（均P＜0.05）；余各證型兩兩比較，差別均不大（均P＞0.05）。

2.4 各組中醫證型受累關節中血流信號阻力指數比較 見表4。濕熱蘊結證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證3種證型的血流信號阻力指數均低于瘀熱阻滯證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證的血流信號阻力指數均低于濕熱蘊結證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證的血流信號阻力指數與肝腎陰虛證比較，差別不大（P＞0.05）。

表4 各組中醫證型受累關節中血流信號阻力指數比較（±s）

表4 各組中醫證型受累關節中血流信號阻力指數比較（±s）

組別濕熱蘊結證瘀熱阻滯證痰濁阻滯證肝腎陰虛證n 65 56 34 10血流信號阻力0.59±0.01△0.74±0.03 0.49±0.02*△0.41±0.01*△

3 討論

《金匱要略·中風歷節病脈證治篇》云“身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，假令發熱，便為歷節也”，這與現代痛風的癥狀較吻合，痛風急性發作表現為關節紅、腫、熱、痛，屬中醫學“痹證”之“熱痹”“歷節”“白虎病”范疇。現代醫學治療急性痛風性關節炎的方法是迅速終止急性關節炎發作，常用藥物為秋水仙堿、非甾體消炎藥以及糖皮質激素。然而這些藥物的不良反應常常限制了臨床使用，這給中醫治療提供了機遇，但目前對于急性痛風性關節炎的辨證論治，中醫各家認識不同，導致證型缺少量化、客觀化、規范化以及標準化，阻礙了臨床應用及推廣。因此對本病中醫證型與臨床相關指標的相關性進行分析，探索與其相對應的西醫客觀指標，發現之間規律，有助于中醫證型統一以及實施中醫現代化。

肌骨超聲逐漸在痛風診斷及療效評估中廣泛應用[9]，其能夠反映患者關節以及關節周圍局部情況，從影像學角度更加直觀、早期地觀察痛風患者關節炎癥、積液、滑膜情況以及MSU沉積狀態[10-11]。目前，臨床上對于痛風中醫證型所對應的西醫指標局限于血清學檢查，而肌骨超聲可作為中醫望診的延伸，將其納入中醫辨證的客觀指標中。

本研究中，將肌骨超聲探測指標（關節滑膜厚度、血流信號、關節積液、血流信號阻力指數、MSU沉積）與中醫辨證相聯系，結果顯示在急性期痛風患者血流情況與中醫證型相關性中，瘀熱阻滯證較其他3種證型陽性率最高，對于患者受累關節評估，也發現該證型血流級別及血流信號阻力均高于其他3種證型。從中醫角度理解，可能因瘀熱阻滯證患者氣血津液運行明顯阻滯，血滯為瘀，瘀滯化熱，瘀血與熱邪相互為患，熱動血行，加速關節周圍的血流速度，血供增加，膠結難解，進一步增加血流信號阻力所致。同時濕熱蘊結，二邪相爭，火熱易于動血，雖未致瘀血產生，但濕熱蘊結證血流信號相關指標仍僅次于瘀熱阻滯證，可根據其病變程度初步區分成濕熱蘊結證及瘀熱阻滯證。此外，這兩種證型一為血滯為瘀，血不利則病水，二為濕邪為阻，濕不化則致津液代謝異常，故兩者關節積液均較其他2種證型多見；有研究表明[13-14]，能量多普勒血流信號的強弱與疾病的活動期密切相關，能反映關節炎癥程度，因此本研究結果與另一項研究[15]提示“濕熱蘊結型及瘀熱阻滯型這兩型痛風病人血清中相關致炎因子（IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α）水平明顯升高”的內容相符合。而患者素體虧虛，肝血及腎精虧虛，肝腎陰虛，正邪斗爭無力，MSU較少沉積在關節處，作為本病唯一虛損證型，故在滑膜增厚陽性率、MSU沉積陽性率以及受累關節滑膜分級方面，肝腎陰虛證明顯低于其他3種證型。

綜上所述，本研究提示肌骨超聲表現與急性痛風性關節炎中醫證型之間密切相關，從超聲影像學角度探索急性痛風性關節炎的證候分型，運用現代醫學檢查手段，使得中醫辨證更加客觀、直觀、精準，以期更好地服務于臨床。