柴清降脂方治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床研究?

陳建宏 鄭傳彬 姜小艷 李 健△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

急性胰腺炎（AP）是臨床急腹癥，病情兇險、并發癥多、病死率高[1]。隨著人們飲食習慣及生活方式的改變，高脂血癥（HL）已成為繼膽結石、酗酒引起AP的主要病因之一，在AP病因占比中，HL已超越酗酒而排列第2位[2]。高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）具有男性患病率高、年輕化、易復發的特點，且其發生與血清三酰甘油（TAG）水平升高密切相關，兩者互為因果而可形成惡性循環[3]。與膽結石、酗酒等其他病因誘發的AP比較，HLAP更容易發展為中度重癥AP或重癥AP[4]。西醫治療HLAP除AP常規治療外，關鍵在于改善胰腺微循環障礙，迅速將TAG降低至5.65 mmol/L以下[3]。但在臨床上發現單純西醫治療HLAP尚存在以下不足之處，一是早期采用禁食且長期臥床易致胃腸功能減弱、腸黏膜萎縮、腸道菌群失調等[5]；二是部分患者單純西藥治療效果不滿意，如TAG下降效果不理想，進而影響疾病痊愈，甚至易致病情復發。而中醫藥治療本病采用“禁食不禁藥及辨證論治”的原則，早期給予中藥湯劑口服、硬膏外敷、灌腸等方法治療HLAP亦取得良好的療效[6-7]。基于此，近年來本科采用中西醫結合治療HLAP亦取得較好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：所選病例臨床西醫診斷均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]對HLAP的診斷標準；中醫診斷符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》[8]中腑實熱結證的診斷標準。2）納入標準：年齡18～70周歲之間；急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥8分；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；本研究符合醫學倫理學要求，并通過廣東省深圳市中醫院倫理委員會審核批準。3）排除標準：孕婦、哺乳期婦女或在服藥期中懷孕者；已存在嚴重的器官功能障礙者；合并肺、肝、腎、心血管疾病等其他嚴重疾病者；正在進行有可能干擾本研究的其他治療研究者。

1.2 臨床資料 選擇2017年9月至2019年9月筆者所在醫院收治的HLAP患者共60例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。對照組男性16例，女性14例；年齡27～69歲，平均（43.43±11.35）歲；發病至入院時間（14.07±5.55）h；APACHEⅡ評分平均（13.60±2.50）分。治療組男性17例，女性13例；年齡26～69歲，平均（43.73±10.99）歲；發病至入院時間（14.73±6.11）h；APACHEⅡ評分平均（12.87±2.50）分。兩組年齡、性別、發病病程及病情嚴重程度等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫常規治療，根據《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]制定具體方案，主要包括禁食、胃腸減壓、液體復蘇、營養支持、抗感染、抑酸護胃、抑制胰酶分泌、降脂等。治療組在對照組基礎上加服柴清降脂方：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，厚樸10 g，姜半夏9 g，枳實15 g，大黃15 g（后下），蒲黃9 g，三七15 g，芒硝10 g（沖服），川芎15 g，延胡索15 g，木香10 g，生姜15 g，山楂15 g，丹參20 g，炙甘草5 g。每日1劑，煎2次，每次水煎取汁300 mL，早晚經胃管多次注入，注入后夾閉胃管2 h。恢復進食后改為口服，療程共7 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者腹痛、腹脹緩解時間，腸蠕動恢復時間（肛門排便、腸鳴音正常時間）、住院天數，治療前后TAG、血清淀粉酶（AMY）、血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平及APACHEⅡ評分的變化。

1.5 療效標準 參照文獻[9]制定。治愈：癥狀、體征3 d內緩解，7 d內消失，AMY恢復正常。顯效：7 d內癥狀、體征顯著好轉，AMY恢復正常。有效：7 d內癥狀、體征減輕，AMY有下降趨勢。無效：7 d內癥狀、體征未減輕或惡化，AMY未降低。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，正態分布資料比較采用t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀、體征緩解時間及住院天數比較見表2。治療后治療組腹痛、腹脹緩解時間、腸蠕動恢復時間、住院天數均短于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀、體征緩解時間及住院天數比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀、體征緩解時間及住院天數比較（d，±s）

組別治療組對照組n 30 30腹痛緩解時間3.60±1.40△4.40±1.25腹脹緩解時間4.17±1.51△5.07±1.70腸蠕動恢復時間4.43±1.22△5.17±1.29住院天數10.13±1.63△11.03±1.69

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。治療前，兩組APACHEⅡ評分比較差別不大（P＞0.05）。治療第7日，兩組APACHEⅡ評分較治療前均降低，且治療組降低更明顯（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同

治療第7日5.17±1.62*△6.17±1.70*組別治療組對照組n 30 30治療前12.87±2.50 13.60±2.50

2.4 兩組治療前后TAG、AMY和CRP水平比較 見表4。治療前，兩組TAG、AMY、CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療第7日，兩組TAG、AMY和CRP水平與治療前比較均明顯降低，且治療組TAG、CRP降低更明顯（均P＜0.05），而兩組AMY水平比較差別不大（P＞0.05）。

2.5 兩組治療前后TNF-α和IL-6水平比較 見表5。治療前兩組TNF-α和IL-6水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療第7日，兩組TNF-α和IL-6水平與治療前比較均降低，且治療組降低更明顯（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后TAG、AMY和CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后TAG、AMY和CRP水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療第7日治療前治療第7日TAG（mmol/L）13.19±2.52 3.36±1.12*△12.69±3.28 4.17±1.27*AMY（U/L）562.77±150.60 116.17±36.31*555.10±142.68 121.10±37.14*CRP（mg/L）85.43±9.98 6.19±2.08*△83.89±10.86 7.49±2.31*

表5 兩組治療前后TNF-α和IL-6水平比較（±s）

表5 兩組治療前后TNF-α和IL-6水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療第7日治療前治療第7日TNF-α（ng/L）64.50±7.50 24.98±5.39*△63.99±7.79 34.56±5.25*IL-6（pg/mL）62.12±11.08 35.98±10.13*△61.26±9.26 43.64±12.11*

3 討 論

HLAP的發病機制目前尚不明確，可能機制主要包括游離脂肪酸的細胞毒性作用、炎癥介質-細胞因子損傷、胰腺細胞鈣超載、微循環障礙、氧化應激、基因多態性等[10]。在炎癥介質-細胞因子損傷機制中，TNF-α、IL-6等炎癥介質及細胞因子介導的炎癥瀑布式級聯反應可進行性損傷胰腺、肺等靶器官，而CRP是組織炎癥反應及損傷時由肝臟合成的急性期非特異性反應蛋白，上述三者水平與AP病情嚴重程度密切相關，故早期監測CRP及TNF-α、IL-6等炎癥介質及細胞因子水平有助于預測AP并發呼吸、循環等多器官、多系統功能衰竭的風險、AP嚴重程度及預后[11-14]。本研究結果示，兩組患者治療后CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低，且治療組降低更明顯，表明柴清降脂方有助于控制并減輕全身炎癥反應。

HLAP可歸屬于中醫學“胰癉”“腹痛”“結胸”“陽明腑實證”等范疇，急性期辨證以肝郁氣滯、肝膽濕熱、腑實熱結、瘀毒互結4個證型多見[8]。腑實熱結證基本病機是食積、濕熱、瘀血等有形之邪阻滯中焦，脾胃升降失常，腸腑傳導失司，致使腑氣不通，不通則痛。病機關鍵為“實熱內蘊，熱瘀互結”，故治療當以“六腑以通為用”為原則，宜采用“清熱通腑，內瀉熱結，輔以活血化瘀”為法。柴清降脂方為筆者所在醫院總結中醫藥治療HLAP經驗，依據腑實熱結證HLAP的病因病機化裁的經驗方。方中大黃通腑瀉下，清熱解毒，活血祛瘀，而芒硝在《珍珠囊》中被稱有“去實熱、滌腸中宿垢、破堅積熱塊”之功用，兩者相須配伍使用，可增強峻下熱結之功。枳實行氣導滯，消積除滿，配伍厚樸、大黃以行氣破結，瀉熱通便，配伍木香、山楂可增強行氣消滯之功。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。川芎行氣止痛，活血祛瘀，配伍延胡索可增強其活血止痛之功。蒲黃活血祛瘀，《本草綱目》稱其“涼血活血，止心腹諸痛”，丹參活血化瘀，涼血解毒，山楂消食化積，活血散瘀，三七化瘀止血，活血止痛，上述4藥與川芎配伍合用可增強活血化瘀之功。現代藥理研究表明大黃提取物具有調節胰腺分泌和免疫炎癥反應、調控細胞凋亡、抗氧化應激的作用[15]；芒硝具有抗感染、止痛、促進腸道蠕動、促進膿腫及腹腔滲液吸收的作用[16]；黃芩苷可能通過抗氧化應激，抑制NF-κB活性，降低IL-6水平而起到抗炎、減少組織損傷的作用[17]；川芎嗪不僅可擴張血管、抗血小板聚集，還能抑制炎癥因子的釋放，而丹參能消除氧自由基，減輕炎癥反應，改善局部微循環[18-19]；山楂提取物既能明顯降低TAG和低密度脂蛋白水平，還能減少氧自由基的生成[20]；三七及其有效成分不僅可以改善機體各器官組織微循環、清除氧自由基、調節機體免疫功能，還具有抗凝、抗血小板聚集、降脂的作用[21]。經治療高脂血癥藥物聚類分析，方中山楂、蒲黃、柴胡、川芎、枳實、大黃、白芍、三七等藥物均有一定的降脂療效[22]。諸藥合用，共奏清熱通腑、內瀉熱結、活血化瘀之功，有助于解除腸麻痹，促進胃腸蠕動及其功能恢復，改善胰腺等機體微循環，調節脂質代謝，降低炎癥因子水平。

本研究結果示，兩組患者治療后TAG、AMY水平均明顯降低，且治療組TAG降低更明顯，而兩組AMY降低水平差異無統計學意義，表明柴清降脂方對改善AMY水平作用不明顯，可能與本研究中常規應用了生長抑素等抑制胰酶分泌藥物有關，此方有助于降脂，可能與其重用活血化瘀類中藥起到改善微循環障礙的作用相關，提示以后在中醫藥治療HLAP時可適當重用活血化瘀類中藥，并加強對此類中藥治療HLAP的藥理研究，以充分發揮中醫藥治療的特色。

綜上所述，柴清降脂方能明顯改善HLAP患者的腹痛、腹脹等臨床癥狀，且能明顯降低TAG、CRP、TNF-α、IL-6水平及APACHEⅡ評分，減輕全身炎癥反應，縮短住院時間，促進胃腸道功能恢復，證實早期應用柴清降脂方進行中西醫結合治療HLAP具有較好的臨床療效。