兒童嚴重肱骨髁上骨折合并神經損傷的手術治療與功能康復

韓立建，楊超，張宗武

（聊城市中醫醫院，山東聊城 252000）

肱骨髁上骨折是臨床中發病率較高的肘部骨折疾病，在兒童群體中具有較高發病率，且5～12 歲小兒是肱骨髁上骨折的高發群體，該類骨折患兒常合并血管和神經等損傷情況，因此患兒的治療也廣受臨床醫師的關注。 目前對于兒童嚴重性肱骨髁上骨折患兒多采用外科手術方案治療，通常患兒的骨折都能取得良好的愈合效果，然而如若術后的處理方式不當，非常容易遺留肘關節僵硬以及內翻畸形等嚴重性后遺癥，這也對患兒的康復效果以及生活質量等產生了較大影響，因此還需對患兒的手術方案和術后功能康復進行探索[1]。 該文將著重探究對于兒童嚴重性肱骨髁上骨折并發神經損傷患兒的有效手術治療及功能康復訓練方案。以2017 年2 月—2019 年6 月為研究時段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院50 例嚴重肱骨髁上骨折并發神經損傷患兒，以其就診順序為標準分組，觀察組（25 例）：性別比，男∶女=14∶11；年齡2～13 歲，年齡均值（6.4±0.3）歲；致傷原因：交通事故8 例，摔跌9 例，墜落8例。 對照組（25 例）：性別比，男∶女=15∶10；年齡2～13歲，年齡均值（6.2±0.4）歲；致傷原因：交通事故9 例，摔跌10 例，墜落6 例。2 組線性資料在比較中，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患兒均接受閉合復位經皮克氏針內固定手術方案治療，手術方法如下：術中行臂叢神經或者靜脈阻滯麻醉，保持患兒肘部伸直狀態，結合手術前確定的遠骨折斷端旋轉方向，通過反方向拔伸牽引來糾正患兒肘部縮短和旋轉移位情況。 在復位操作時由助手維持牽引下屈肘， 并對骨折端移位與成角進行糾正，再利用C 臂X 線機輔助下明確骨折斷端取得滿意復位效果后，應用2 枚克氏針，由肱骨外踝部以及內上踝部進行交叉固定，針尾需彎折90°并剪斷，患兒皮外需留有0.5cm，進行無菌包扎，并于術后對肘關節進行石膏托功能位固定，持續3 周，并于術后4～6 周左右拔掉克氏針。 兩組患兒手術后均給予促神經功能康復治療，即給予神經營養藥物和高壓氧等相關治療，其中營養神經類藥物有B 族維生素、美絡寧和彌可保等。 患兒術后高壓氧治療2 個療程，各療程均為1 周。

對照組患兒術后開展早期功能康復訓練，術后一周內由于骨折仍不穩定，且水腫情況較為嚴重，患兒的康復鍛煉方式為肌肉收縮練習， 主要有用力握拳、屈伸腕關節以及伸直五指等， 每天需訓練3～5 次，每次持續5～10 分鐘。 術后第8 日直到拆除石膏以前，此時患兒骨折水腫情況大部分消退， 需要更換石膏，在之前訓練基礎上還需增加肩關節前屈、內收、后伸和外展等旋轉練習。 患兒術后第3 周可拆除石膏，并增加肘關節屈伸練習， 首先由肘關節被動屈伸練習開始，每天練習5～10 次，每次的練習次數為20～30 次；于術后4～6 周拔掉克氏針以后可指導患兒端坐在床頭桌前，保持上臂平放在床頭桌上，同時掌心朝上，健側手臂放在患肢手腕處， 保持輕輕的用力向下按壓，之后屈曲朝上，如此反復練習，每天練習3～5 次，每次持續10～20 min 左右。 觀察組患兒于術后早期開展早期功能康復訓練并配合手法康復治療，其中早期功能康復訓練方法同對照組，手法康復治療方法如下：（1）推揉：指導患兒保持坐位，在肘部下方放置軟枕，保持由輕至重的力度進行反復推揉， 對于肘關節進行捏提，直至皮膚部位微微發熱為宜；（2）彈撥：對于肱二頭肌腱和肱三頭肌腱等進行反復彈撥；（3）撥伸牽引：由助手對患兒肩部進行固定，操作者一只手固定患兒肘部，另一支手握住患兒腕部，緩緩撥伸牽引，之后進行屈伸肘部，持續20～30 次，患兒前臂旋前和旋后分別進行20～30 次。

1.3 評估指標

（1）手術后對于患兒肘關節功能恢復情況予以評估，分為優：即患兒的肘關節的屈伸受限＜5°，同時肘關節內翻＜5°； 良： 即患兒的肘關節的屈伸受限達6～10°，同時肘關節內翻6～10°；可：即患兒的肘關節的屈伸受限11～15°，同時肘關節內翻11～15°；差：即患兒的肘關節的屈伸受限＞15°，同時肘關節內翻＞15°。 （2）兩組患兒均進行隨訪6 個月，統計其術后的主要并發癥情況，包括針眼感染、肘關節內翻、骨不連和血管神經損傷等。

1.4 統計方法

該文數據以SPSS 17.0 統計學軟件分析， 計數資料用[n(%)]描述，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒肘關節功能恢復優良率比較

觀察組患兒術后肘關節功能恢復優良率96.00%，對照組84.00%，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒肘關節功能恢復優良率比較[n(%)]

2.2 術后并發癥率比較

觀察組患兒的術后并發癥率4.00%，對照組16.00%，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒術后并發癥率比較[n(%)]

3 討論

對于兒童嚴重性肱骨髁上骨折患兒來說，通過進行閉合復位以及經皮克氏針內固定手術治療后，通過早期開展功能訓練，有利于促使術后骨折愈合，同時有利于降低術后并發癥風險，對于促進術后肘關節功能的良好恢復具有重要意義。 一般來說，兒童肱骨髁上骨折患兒手術后外固定時間通常在3～4 周左右，受傷之后3 周左右便出現骨痂連接，能夠進行適當的關節活動。 如若制動時間大于5～6 周，則患兒關節恢復難度將進一步增加，所以術后早期開展肘部關節功能訓練具有重要意義。 在肘部外傷進行妥善固定后，指導患兒開展手指握拳和腕關節伸屈等練習，在外固定解除之后進行肘關節活動，有利于改善其術后關節功能的康復效果[2]。 并且該次研究中發現，患兒手術后有麻醉作用消退后即可進行分階段的功能康復訓練，并且研究中發現， 大部分的患兒于術后12 周進行科學的功能訓練， 其肘關節功能是能夠得到有效恢復的，如若訓練時間超過16 周， 那么患兒關節功能的恢復情況將受到較大影響。 所以針對兒童嚴重性肱骨髁上骨折并發神經損傷患兒來說，還需在專業人員的指導下調動其積極性，并嚴格遵循循序漸進和動靜相結合的基本原則開展早期的功能訓練，這有利于促進骨折的良好愈合以及關節功能的恢復，同時也是預防并發癥的重要措施。

手法治療可發揮活血化瘀、通利關節以及舒筋活絡等作用，能夠幫助組織粘連疏通和松解，有利于促進關節功能的恢復。 同時手法治療也可改善局部淋巴和血液循環， 有利于改善新陳代謝并提升肌肉張力、耐受力以及彈性，可幫助消除患兒的肌肉扭轉以及過度牽拉情況，并進一步解除患兒的肌肉痙攣。 通過正確的手法康復治療能夠幫助松解關節周邊的粘連情況， 并進一步消除關節囊肌腱以及韌帶攣縮情況，有利于促進關節伸展度的良好恢復[3]。 然而在手法操作過程中切記不可進行粗暴強拉硬扯，這是由于患兒肘部強力被動手法容易造成關節囊撕裂和滑膜受損等情況，從而導致關節周邊出血和水腫等情況，甚至可能誘發廣泛性的關節周圍骨化，也將對患兒的關節活動產生嚴重限制。 針對已經產生粘連情況的肘關節患兒， 如若反復強力被動活動則容易造成反復性的損傷，容易造成恐懼緊張情緒，而影響最終的康復治療效果。 近年來的解剖學研究中發現，肘內側副韌帶以及肱三頭肌痙攣攣縮以及鈣化等情況，是導致肘關節屈曲障礙的重要原因，所以通過進行手法治療，采用分筋和彈撥肌腱與韌帶的措施，能夠幫助緩解患兒肱三頭肌以及肘內側副韌帶攣縮情況，這也是通過手法康復治療可改善患兒肘關節僵硬的重點所在。 該次研究中發現，通過結合手法進行治療能夠快速改善患兒的肘關節功能情況，同時也更有利于降低肘關節僵硬以及內翻畸形等并發癥風險[4]。 除此以外，對于此類患兒于術后積極開展促神經功能康復治療，例如，應用營養神經類藥物以及高壓氧等治療措施，有利于改善患兒的神經損傷情況，對于促進術后肘關節功能恢復也有積極的作用。 該次研究中，觀察組患兒肘關節功能恢復優良率高于同期對照組， 并且術后針眼感染、骨不連、肘關節內翻以及血管神經損傷等并發癥率低于同期對照組患兒。 這也提示，對于兒童嚴重性肱骨髁上骨折并發神經損傷的患兒來說，通過進行手術治療以及科學的術后功能康復訓練，有利于改善患兒的肘關節功能恢復效果，對于進一步提升治療價值有積極的促進作用[5]。

綜上所述，針對兒童嚴重性肱骨髁上骨折并發神經損傷患兒，通過積極進行手術治療并開展術后早期功能康復訓練與手法康復治療，有利于改善患兒肘關節功能恢復效果，并降低傷肢功能的障礙程度。