基于ROC曲線分析PSAD、PSA對超聲活檢前列腺患者特異抗原的影響

李弋戈 莫非 劉洋 張波 李健 許亞宏 李陽波 劉瓊 沈宏春

(1西南醫科大學中西醫結合學院,四川 瀘州 464000；2解放軍第四五二醫院泌尿外科)

前列腺癌(PCa)是男性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一。術前確診PCa依賴于前列腺穿刺活檢取得病理結果，依據我國PCa診斷指南，前列腺特異性抗原(PSA)>10 ng/ml患者均應進行前列腺穿刺活檢〔1〕。但PCa和其他前列腺疾病的血清PSA水平會有交叉重疊區間，并且血清PSA水平受各種因素影響，如前列腺體積、前列腺按摩、前列腺有創操作等。因此只依據PSA>10 ng/ml值判斷會導致患者行不必要的前列腺穿刺活檢。本研究分析PSA、游離PSA/總PSA(F/T)、PSA密度(PSAD)對超聲引導活檢前列腺的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年8月至2018年8月在解放軍第四五二醫院泌尿外科住院治療，并行經會陰前列腺穿刺活檢(6+X針)的前列腺疾病患者285例，根據前列腺手術后組織病理學分為良性前列腺增生(BPH)組198例，PCa組87例。BPH組年齡53～84〔平均(75.0±7.6)〕歲；PCa組患者年齡為58～87〔平均(69.5±8.2)〕歲。對PCa組與BPH組進行PSA、PSAD、F/T的比較。本次穿刺活檢前列腺患者符合以下標準之一：①影像磁共振成像(MRI)檢測或超聲檢查發現異常病灶；②直腸指診發現前列腺結節或較硬；③PSA>4 ng/ml。排除標準：凝血機制異常；白細胞異常；7 d以上未停止服用抗凝藥；泌尿系統感染；患有嚴重心肺疾病。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢測PSA血清指標 清晨空腹抽取靜脈血進行穿刺活檢治療前檢查，記錄血清PSA、F/T、PSAD。本研究游離PSA、總PSA采用酶聯免疫吸附試驗檢測。前列腺體積(PV)=0.52×前后徑×左右徑×上下徑。PSAD=PSA/PV。

1.2.2前列腺穿刺方法 采用HI VISION Avius彩色多普勒超聲儀進行檢測，配備雙平面直腸探頭，5.0/6.0/7.5 MHz，穿刺針采用自動活檢槍PRO-MAG一次性活檢針采用英特威18G×25 cm，檢測前醫護人員對患者肛周及會陰部行常規消毒。彩色超聲檢測前采用常規檢測TRUS對患者橫斷面及矢狀面做一個具體了解，TRUS引導探頭使目標位置明確，通過活檢槍經會陰進行穿刺15 mm/22 mm，經直腸引導對PCa患者行6+X點穿刺活檢，標本取自患者外周前列腺底部、中部、尖部及超聲或MRI提示可疑區域，標本采集完畢裝入事先準備完畢的甲醛(10%)瓶內固定送病理檢測。

1.3統計學方法 選用SAS9.1.3軟件進行t檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析PCa臨界點靈敏度并計算患者陽性預測值及特異度。

2 結 果

2.1兩組F/T、PSA、PSAD、PV值比較 兩組PV、PSA、F/T、PSAD差異均具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組F/T、PSA、PV、PSAD比較

2.2分析PSAD與F/T對PCa診斷的陽性預測值、特異度、靈敏度 PCa采用臨界點PSA>15 ng/ml時，F/T值<0.16，PSAD>0.35 ng/(ml·cm3)特異度、靈敏度、陽性預測值明顯較高。見表2。

2.3分析PSA、F/T與PSAD值在PSA<15 ng/ml時的數值 當PSA數值設置為<15 ng/ml時，兩組PSA差異無統計學意義(P>0.05)；兩組F/T、PV、PSAD數值差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 比較PSAD與F/T值對診斷PCa的陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度

2.4PSAD、PSA、F/T值診斷灰區PCa診斷價值 采用統計學方法將疾病狀態(PCa或BPH)選為因變量，診斷指標選為獨立變量，保存預測概率值，以預測概率值做ROC曲線，大于最佳臨界概率值則被診斷為PCa。根據圖1可見：PSAD、F/T、PSAD+F/T聯合靈敏度、特異度、準確度及曲線下面積、F/T分界點分別為：40.5%、92.0%、95.0%、70.3%、<0.12；74.2%、88.1%、80.2%、75.6%、<0.16；88.6%、50.3%、68.2%、89.2%、<0.20。PSAD+F/T指標聯合曲線下面積較單一指標顯著升高(P<0.05)，對灰值區PCa診斷有較高應用價值。

表3 兩組F/T值、PSA、PV、PSAD在PSA<15 ng/ml數值比較

圖1 PSAD和F/T診斷指標聯合后的ROC曲線比較

3 討 論

前列腺細胞增生、體積增加會導致血清PSA升高，而在PCa組織中腫瘤細胞過度生長、前列腺正常組織結構破壞、組織中PSA釋放入血增加等是造成PCa時血清PSA顯著升高的主要原因〔2，3〕。目前，臨床以PSA>4 ng/ml作為PCa普查的臨界值。該區間對PCa的敏感性和特異性的報道不一。國外研究報告，以PSA>4 ng/ml診斷PCa的敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽性率為25%〔4，5〕，而假陰性率可達38%～48%；PSA>10 ng/ml，特異性在20%～90%。而李林等〔6〕報告PCa 57例，PSA 4 ng/ml與10 ng/ml時，對診斷PCa 的敏感性分別為 67%和49%，特異性分別為48%和79%。資料顯示，以臨床常用的0～4 ng/ml的PSA正常范圍為標準篩選PCa，結果尚不能令人滿意〔7，8〕。Tijani等〔9〕研究顯示，PSA為2.5～4.0 ng/ml時，各期PCa診斷總陽性率為41%～98%，而BPH為20%～98%。本研究285例PCa患者數據顯示，超聲引導經會陰前列腺穿刺活檢時，PSA臨界值以15 ng/ml為診斷標準，診斷PCa的特異度與敏感度均較高。

PCa患者血液循環中的PSA存在游離型與結合型兩種形式，兩者在不同前列腺疾病的血液中占比存在較大差異。根據F/T值進行PSA標準值對比，對診斷PCa和BPH具有臨床應用價值〔10，11〕。國內外對F/T標準值報道多不相同，部分標準值為0.12～0.25，國外相關學者提出，PCa早期篩查標準值定位F/T<0.12為最佳〔12〕。通過篩查國外文獻發現，部分學者認為臨床有效診斷PCa的方法均采用F/T值<0.18時對前列腺穿刺活檢〔12〕。F/T值可有效區分PCa和BPH，當F/T>0.18時可不必行前列腺穿刺活檢，F/T值不受患者腫瘤分級和前列腺體積的影響。Georgina等〔13〕研究顯示，PCa可采用F/T值0.17作為診斷標準，可提高PCa診斷率。

本研究顯示，87例PCa患者行超聲引導經會陰前列腺穿刺活檢出現灰色區域F/T值樣本檢測患PCa概率增加，臨界點顯示以F/T值0.16為標準進行檢測患者靈敏度、特異度、陽性預測值，預測數值靈敏度顯示78.1%、陽性預測值53.1%、特異度57.2%，以上數據可作為臨床診斷標準進行。F/T值與PSAD是診斷 PCa 最有效的指標，為前列腺穿刺活檢提供了一種更可靠的應用方法。

癌細胞是導致PSA上升的主要原因，PSA對良性細胞與癌細胞具有穩定的作用。當數值顯示PSA超過前列腺體積上限時，即可診斷為PCa。臨床數據顯示，同時檢測PSA和PSAD，可對下一步確診PCa提供有力的證據。國外相關專家提出PSAD對檢測PCa具有良好診斷效果，當PSA在4～10 ng/ml時PSAD檢測數值為0.10～0.15 ng/(ml·cm3)，依據數據40%的患者不必行前列腺活檢，出現部分數據差異可能與操作者有直接關系。本組超聲引導穿刺活檢的285例患者PSAD臨界點顯示為0.35 ng/(ml·cm3)，診斷PCa的特異度為73.2%、陽性預測值為62.4%、靈敏度為73.6%，以上數據因相對比臨床樣本選擇數量較大，對PSA基礎值隨機觀察無顯著差異，PSAD最終臨界點為0.35 ng/(ml·cm3)，作為臨界值診斷PCa 較為適宜〔14〕。