切開復位內固定術聯合ERAS對老年橈骨遠端骨折患者治療效果及焦慮、抑郁的影響

劉巖 赫子懿 林紅 王瑛琦

(吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折類型，是指距橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折。中老年患者由于存在骨質疏松和跌倒的危險因素，在緊急情況下用橈骨遠端支撐，其發生橈骨骨折的風險遠遠高于普通人群〔1〕。橈骨遠端骨折治療方式主要是保守治療及手術治療，常用的保守治療是閉合復位小夾板外固定，手術則以切開復位鋼板內固定為主。手術治療具有可在直視下實現骨折解剖復位，恢復關節面平整，且如果骨缺失情況下可植骨等諸多優勢。隨著臨床的不斷探討，趨向于內固定治療可明顯改善治療效果，近年行手術治療的橈骨遠端骨折患者顯著增多〔2，3〕。老年人由于各種生理功能衰退，器官結構發生變化，加上意外的創傷使老年患者的身體受到傷痛的折磨，難免心理上產生焦慮、抑郁等心理特征。當今社會醫學模式在轉變，生物-心理-社會醫學模式這一新體系融入醫院服務中，倡導“以人為本”的護理服務。因此依據圍術期老年患者的心理特點采取相應的護理措施和干預尤為重要〔4〕。科學、規范的治療會加速康復的過程，目前針對橈骨遠端骨折圍術期各項治療流程均有優化的空間和必要。本研究制定嚴謹、系統的橈骨遠端骨折手術治療的快速康復流程與方案，應用術后快速康復(ERAS)，全方位、多角度地滿足康復過程的需要，旨在獲得良好的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年7月至2018年12月64例行手術治療的橈骨遠端骨折老年患者，納入標準：①年齡60～70周歲，性別不限；②臨床確診為橈骨遠端骨折(合并尺骨莖突或尺骨遠端骨折)并給予手術治療；③心、腦、肺、腎或其他重要臟器無嚴重疾病基礎，術前美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ；④簽署知情同意書。排除標準：①術前ASA分級≥Ⅲ；②合并其他部位骨折；③陳舊性橈骨遠端骨折；④開放性骨折(不包括Gustilo Ⅰ型)；⑤已確診為糖尿病及其他重度代謝性疾病的患者；⑥胃排空障礙(如胃食管反流、慢性誤吸史、胃排空延遲)、消化道完全性梗阻、無法使用腸內制劑的患者；⑦伴隨重度心腎功能不全等高危情況，影響試驗安全性評價的患者；⑧精神紊亂、酒精依賴、有藥物濫用史人群；⑨過敏體質或既往對多種藥物過敏者。隨機分為研究組和對照組各32例。 研究組：男19 例，女13例；年齡60～ 70歲，平均年齡(65.44±3.11)歲。文化程度：小學及以下11例，中學16例，大專及以上5例。對照組：男21例，女11例；年齡17～70歲，平均年齡(64.82±3.75)歲。文化程度：小學及以下10例，中學18例，大專及以上4例。兩組年齡、手術方式及文化程度無統計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組應用切開復位內固定手術方式治療給予常規護理。包括基礎檢查、物理治療與護理、健康教育、心理護理、常規功能鍛煉以及出院指導。研究組應用切開復位內固定手術方式治療給予ERAS，建立規范的管理團隊、健全的管理制度、系統的管理流程、全面的實施措施。包括基礎檢查、健康教育、飲食護理與營養支持、液體管理、體溫管理、鎮痛與安眠、功能鍛煉、心理護理等方面。具體如下：

1.2.1建立ERAS程序 成立ERAS管理團隊，由科主任擔任ERAS管理組組長，負責開展工作的監督、統籌工作。組員為3名醫生和4名護士，在組長的領導下(護士長針對全體護士，各組教授針對本組臨床醫生)，負責ERAS執行的培訓、監督、檢查工作。主管醫師、責任護士在ERAS管理小組領導下具體落實快速康復的開展。

1.2.2健康宣教 研究組向患者介紹圍術期治療過程的相關知識 (1)向患者介紹ERAS相關事宜，告知具體康復計劃。(2)給予疼痛宣教，在良好鎮痛下指導功能鍛煉。(3)鼓勵早期進食、早期活動。通過健康宣教減少患者的焦慮及疼痛不適，促進其快速康復。

1.2.3飲食護理與營養支持 研究組以麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h禁飲為術前飲食原則，大大減輕了患者術前饑渴不適及焦慮感，減少了低血糖等不良反應的發生，且可有效緩解術后內分泌應激。局麻術后即可正常進食；全麻術后2 h少量飲水，飲水無嗆咳、無嘔吐6 h即可正常進食，保證術后擁有充沛精力，防止術后惡心、嘔吐等不適，縮短了切口愈合的時間〔5〕，提高了患者舒適度。

1.2.4圍術期液體管理 研究組改變傳統術后大量補液的情況。在保障患者生命體征正常的情況下，限制患者術后的液體輸入量，限制總量不超過1 500 ml。

1.2.5圍術期體溫管理 維持體溫恒定是圍術期管理的重要內容。低溫可導致機體在復溫過程中產生應激反應，影響凝血功能、影響中樞神經系統、改變藥物代謝、增加心血管并發癥等不良反應。且低體溫會大大增加手術切口的感染率。因此，研究組加強術中及術后早期的保溫，采取提高手術室室溫、輸入液體加溫、保暖床墊、呼吸器加溫、患者進出手術室的途中給予保暖等措施來保持溫度適宜，避免體溫過低對患者的康復造成影響〔6，7〕。

1.2.6優化鎮痛與鎮靜安眠 研究組采取包括心理干預、物理療法與藥物鎮痛等多模式鎮痛方式，盡量給予非甾體類鎮痛藥，避免使用阿片類鎮痛劑可能引起的惡心嘔吐、嗜睡、低血壓、腸梗阻及尿潴留等并發癥的發生〔8〕。實施超前與個體化鎮痛模式，減輕患者的疼痛甚至無痛，讓其在較好控制疼痛的基礎上引導患者早期進行功能鍛煉〔9〕。

1.2.7功能鍛煉 快速康復主張術后早期活動。研究組局麻術后即可下地活動；全麻手術后6 h無特殊不適，即可下地活動。在良好的鎮痛措施下應盡早達到術前制定的功能標準。同時，應用多模式功能鍛煉方法，即在入院時發放功能鍛煉計劃單，選出所處階段的功能鍛煉方法并給予指導；每日13∶30～14∶00責任護士口頭宣教，指導做功能鍛煉的具體方法和注意事項；每日14∶00～14∶30療區內定點播放功能鍛煉指導音頻，患者根據病情選擇合適的內容跟隨練習；病房內懸掛健康宣教手冊，圖文并茂的康復資料便于隨時全面了解圍術期的相關內容；每周定期開展健康宣教大講堂，講解圍術期相關常識，取得家屬的理解和配合，提高患者的依從性；鼓勵患者和家屬登錄科室微信公眾平臺，進入“健康宣教”一欄，選擇所對應的相關病種隨時學習。多模式介入的方法在圍術期為患者提供個性化、全面性的功能鍛煉方案。患者出院后做好延續性護理，定期電話或微信隨訪，解決現存的問題并提供進一步的功能鍛煉指導意見，使患者有效落實康復訓練計劃，達到康復訓練的最佳效果〔10〕。

1.2.8圍術期心理管理 加強圍術期的心理護理，評估患者的心理狀態，做好術前指導，制定護理計劃，因老年人文化程度、意志品質、家庭及社會環境的不同，根據老年患者的不同情況實施針對性的心理護理。即患者入院后給予心晴指數評分(①情緒低落到無論怎樣都無法開心？②對什么事情都沒有興趣？③過于緊張？④控制不住地擔憂或擔心？⑤不安以致難以平靜下來？⑥害怕再次突然出現嚴重恐懼或驚恐感？⑦經常責怪自己？⑧沒有希望？⑨活著沒意思？)從完全沒有、偶爾、一部分時間、大部分時間、全部時間五個等級進行評價，發現有焦慮的，給予焦慮自評量表(SAS)進行評分；表現抑郁的運用抑郁自評量表(SDS)進行評分；有自殺傾向的聯系心理衛生科協助治療。關注以下心理特征：恐懼緊張、憂慮懷疑、焦慮不安、絕望悲觀心理。在實施的過程中：(1)增進交流，建立良好的護患關系，取得患者的信任，緩解患者在手術期間緊張不安的情緒〔11〕；(2)向患者介紹圍術期治療過程的相關知識，讓其消除思想顧慮，增強戰勝疾病的信心；(3)加強患者家庭及社會給予的支持，引導患者家屬對患者進行安慰和鼓勵，為患者提供更多的幫助和支持；(4)嚴格規范化診療，消除診療疑慮，使患者對醫護人員充滿信服；(5)耐心溝通，在遵守保護性醫療原則下，以通俗易懂的語言解答患者提出的問題，幫助老年患者調節情緒，解除思想顧慮；(6)做好術后宣教，指導功能鍛煉，根據患者的實際情況為患者制定個性化的康復計劃，做好持續護理服務，以緩解患者對康復過程中產生的恐懼、焦慮情況，減輕心理應激反應，使患者平穩度過圍術期〔12〕。

1.3觀察指標 ①臨床療效：包括能否良好控制疼痛，應用數字疼痛分級法進行評價：0分表示無痛、1～3分輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)、4～6分中度疼痛、7～9分重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)、10分劇痛；關節恢復情況，對術后6個月行腕關節功能評價：90～100分為優，80～89分為良，60～79分為一般，<60分為差；有無并發癥發生(骨筋膜室綜合征、創傷性關節炎、肌腱損傷、關節僵硬及其他不良反應)。②心理狀態檢測：心晴指數評分；SAS評分標準：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；抑郁自評量表(SDS)評分標準：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1臨床指標比較 研究組在疼痛評分、住院天數、術后功能恢復率及并發癥發生率等臨床有效率明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛評分、住院天數、術后功能恢復率及并發癥發生率比較

2.2SAS及SDS評分比較 研究組術前和術后3 d的SAS及SDS評分均明顯低于對照組(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組 SAS 及SDS評分比較分)

2.3兩組滿意度比較 見表3。研究組滿意度明顯高于對照組(P<0.01)。

表3 兩組滿意度比較(n=32,n)

3 討 論

橈骨遠端骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，隨著醫學科技的不斷發展，切開復位內固定手術方式在治療橈骨遠端骨折方面較閉合復位外固定方式的應用越來越廣泛，這種方式能夠實現關節面的良好對位和穩定固定，促進患者的快速康復〔13〕。據流行病學專家預計：到2025 年全球每年將有超過 110 萬中老年人發生橈骨骨折〔14〕。骨折患者手術后一段時間部分生理功能喪失，且疾病存在康復慢、住院時間長，疼痛等特點〔15〕。創傷骨折多為突發事件，瞬間的意外改變了患者日常生活形態，骨折導致軀體活動障礙，使活動能力和生活自理能力大為降低，加之面對手術和手術造成的創傷，很容易出現恐懼、焦慮等不良的心理，擔心手術是否成功，疼痛能否忍受，是否會有并發癥、后遺癥等。這對手術順利進行和術后的康復均是不利的。ERAS整合經循癥醫學證實的優化措施，更有效地控制疼痛、幫助術后功能恢復；大量快速康復事實證明：減少液體輸入量這一治療方案可減少術后并發癥的發生并縮短患者住院時間〔16〕。同時縮短了住院天數、降低了并發癥的發生，有效穩定圍術期患者抑郁、焦慮情緒；有效改善護患關系，提高患者滿意度，具有較高的臨床應用價值〔17，18〕。