急性非ST段抬高型心肌梗死患者心率減速力與冠狀動脈病變程度的相關性

丁玲巖 劉艷 張偉偉 曹俊強 李秀征

(1濱州市中心醫院，山東 濱州 251700；2濱州醫學院附屬醫院心內科)

心率減速力(DC)檢測是一種檢測自主神經張力的新技術〔1〕，通過分析24 h心率的整體趨向性，并測定其減速能力，從而實現對迷走神經作用強度的單獨和定量分析，進一步預警和干預心臟猝死高危患者。DC已成為近年來的研究熱點。根據DC計算的猝死危險分層已成為評估急性心肌梗死患者預后的預測指標之一。研究發現〔2～4〕急性ST段抬高型心肌梗死患者的DC值明顯降低，提示冠脈急性閉塞導致急性心肌缺血造成自主神經特別是迷走神經功能的損傷。有研究提示〔2〕DC可以反映冠心病患者的病情嚴重程度，病情越嚴重，迷走神經的保護作用越低，猝死風險越高。急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)作為急性心肌梗死的一種類型之一，也存在著急性心肌缺血導致的迷走神經的功能的損傷。本研究旨在探討NSTEMI患者DC的變化及其與冠狀動脈病變范圍、嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1基本資料 選擇2018年1～12月在濱州市中心醫院心血管內科住院，根據2012 年中國急性心肌梗死診斷和治療指南，經床旁心電圖、心肌壞死標志物、超聲心動圖及冠脈造影檢查確診的NSTEMI患者113例為NSTEMI組；入選時間：急性心肌梗死發生后10 d內。其中男 76例，女37例；平均年齡(63.10±10.62)歲。 選擇同期在濱州市中心醫院心血管內科行冠狀動脈造影檢查排除冠心病的57例作為對照組，其中男38例，女 19例；平均年齡(61.7±11.67)歲，兩組間性別、年齡差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。排除標準：(1)臨時或永久起搏器植入患者；(2)持續性心房顫動、心房撲動；(3)房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征；(4)長期接受β受體阻滯劑治療者；(5)合并甲狀腺疾病或嚴重肝腎功能損害等。患者均知情同意。所有患者入院后常規進行化驗檢查及治療，1 w內行24 h動態心電圖及冠狀動脈造影檢查。

1.2方法

1.2.1DC的檢測與計算 對入組患者行24 h動態心電圖檢查，采用杭州百慧公司12導聯動態心電圖記錄儀，記錄完成后將數據導入動態心電圖分析系統(版本號Version 1.4.2.1.25663)，人工去除干擾及偽差，應用心電分析系統計算DC的軟件，計算機自動分析DC值。DC的分析方法：確定心率段數值為20個周期，入選比前1個心動周期延長者的減速點為中心點，采用DC數據處理軟件進行位相整序信號平均技術處理。經位相整序后計算對應周期的平均值，X(0)：中心點RR值；X(1)：中心點右側第1個心動周期；X(-1)：中心點左側第1個心動周期；X(-2)：中心點左側第2個心動周期，以上數據均為平均值。DC計算公式=〔X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)〕×1/4。 DC值的判定：根據Bauer等〔1〕的研究，進行DC的危險分層：(1)DC值>4.5 ms，低危，提示迷走神經調節功能正常。(2)DC值2.6～4.5 ms，中危，提示迷走神經調節能力降低。(3)DC值≤2.5 ms，高危，提示迷走神經調節能力明顯降低。

1.2.2冠狀動脈造影結果評價 兩組患者均進行冠狀動脈造影檢查，確定冠脈狹窄支數及程度。冠狀動脈病變支數的計算：根據冠狀動脈各分支(左主干、前降支、回旋支、右冠脈)血管管腔狹窄是否>50%，確定為左主干病變、單支病變、雙支病變及多支冠脈血管病變。并確定冠狀動脈分支血管各權重系數，分別是左主干(LM)病變×5；左前降支(LAD)病變：近段×2.5，中段×1.5，遠段×1；對角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支(LCX)病變：近段×2.5，鈍緣支×1，遠段×1，后降支×1，后側支×0.5；右冠狀動脈(RCA)病變：近、中、遠和后降支均×1；冠狀動脈狹窄程度的判斷根據GENSINI評分〔5〕進行，管腔狹窄程度<25%計為1分，管腔狹窄程度25%～49%計為2 分，狹窄程度50%～74%計為 4 分，狹窄程度75%～89%計為 8 分，狹窄程度90%～98%計為16分，狹窄程度99%～100%計為 32 分。計算每處冠狀動脈的狹窄程度評分與該冠狀動脈病變部位的權重系數乘積，得出該冠狀動脈病變血管的評分，各冠狀動脈病變血管評分之和即為該患者的總評分。

1.3統計學處理 采用 SPSS16.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關分析。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 與對照組相比，NSTEMI組吸煙率差異無統計學意義(P>0.05)。NSTEMI組高血壓、糖尿病患病率均較對照組升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。 NSTEMI組的同型半胱氨酸水平、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、平均心率較對照組顯著增高，差異具有統計學意義(P<0.05)。 相比對照組，NSTEMI組的DC值明顯下降，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與NSTEMI組臨床資料、DC比較

2.2NSTEMI組DC值與冠脈病變支數、Gensini評分的相關性分析 NSTEMI組DC值與冠狀動脈病變支數呈負相關(r=-0.197，P<0.01)；與Gensini 評分呈負相關(r=-0.278，P<0.01)。

2.3不同DC值組的冠狀動脈病變支數與病變程度比較 DC>4.5 ms組冠脈病變支數及Gensini評分均小于DC≤4.5 ms組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 NSTEMI不同DC值范圍冠狀動脈病變支數與程度比較

2.4不同病變支數組DC值、Gensini評分比較 冠狀動脈單支病變和雙支病變、3支病變組的DC值均明顯低于對照組，Gensini評分及平均心率均顯著高于對照組(P<0.05)。冠狀動脈雙支病變組DC值較單支病變組減小，但差異無統計學意義。三支病變組DC值較單支病變組顯著減小(P<0.05)；冠狀動脈雙支病變組Gensini評分較單支病變組升高，但差異無統計學意義。三支病變組Gensini評分及平均心率較單支病變組顯著升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 NSTEMI不同病變支數組DC值、Gensini評分比較

與對照組相比較：1)P<0.05；與單支病變組相比較：2)P<0.05

3 討 論

目前我國60歲以上老年人冠心病的發病率據各種心血管疾病之首，NSTEMI作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種嚴重類型，容易發生如致命性室性心律失常、心臟性猝死等心血管不良事件。因此早期對NSTEMI患者進行危險分層，并進行干預治療，可以顯著改善患者預后。相關研究表明急性冠脈綜合征患者包括行經皮冠狀動脈介入(PCI)術后患者發生心臟不良事件的危險與迷走神經功能受到抑制相關〔6～8〕。老年冠心病患者迷走神經功能受到強烈抑制，對心臟的保護作用減弱，是發生致命性室性心律失常更重要的因素，而不僅是交感神經的“交感風暴”〔9，10〕。迷走神經對心臟的作用除了減慢傳導、減慢心率外，這種心臟保護作用已被臨床研究〔11〕所證實。目前檢測自主神經功能的指標心率變異性(HRV)、竇性心率震蕩(HRT) 等多為對交感神經與迷走神經作用的綜合評價，其臨床應用存在一定的局限性〔12〕。 DC是近年發現的一種檢測自主神經張力的新的心電學指標。DC反映自主神經主要是迷走神經對心臟的負性調節作用，DC減小時，說明迷走神經對心臟的保護作用減弱，易發生心臟惡性事件。

老年NSTEMI患者是心臟性猝死的高危人群，由于冠脈缺血導致心肌細胞發生急性缺血、缺氧，造成心電活動不穩定，易導致惡性心律失常的發生。Lewek等〔13〕研究認為DC值異常更多見于老年女性和老年高血壓患者，通過分析部分ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后的24 h動態心電圖發現，DC值與患者HRT斜率、平均心率及HRV均相關，提示 DC值的改變與急性心肌梗死患者自主神經調節功能受損有關。心肌缺血使DC值減小的可能原因有：(1) NSTEMI早期心臟自主神經即發生損傷，表現為迷走神經功能減退、交感神經發生重構。(2)心肌缺血造成迷走神經感受器的損傷，并影響其遞質的釋放，導致迷走神經功能下降、交感/迷走神經調節平衡失調。曾春芳等〔14〕研究冠心病患者DC變化特點發現，冠心病患者DC值與冠狀動脈病變程度呈負相關。 何磊等〔15〕對109例不穩定型心絞痛(UAP)患者DC的特點進行分析，發現UAP患者DC值與冠狀動脈病變支數、Gensini評分均呈負相關，這與本文研究結果一致。提示DC值與NSTEMI患者的冠狀動脈嚴重程度呈負相關，DC 值越低，冠狀動脈病變范圍越廣、狹窄程度越嚴重，猝死風險越高。DC>4.5 ms組 Gensini評分小于DC≤4.5 ms組，說明DC值越小，冠狀動脈狹窄程度越重。因此DC可能成為反映NSTEMI患者心肌缺血嚴重程度的敏感指標。 DC檢測方法安全易行，可以定量分析，特異性和敏感性高，穩定性好，同時DC危險分層在急性心肌梗死猝死高危人群篩查中具有較強的實用價值。但本研究樣本量較小，DC還可以受周圍環境、運動、年齡、晝夜和性別等因素的影響〔16〕。如進一步明確DC對NSTEMI患者預后的預測價值，還需大規模多中心研究的進一步開展與證實。