冠狀動脈旁路移植術與經皮冠狀動脈介入術治療老年復雜冠狀動脈病變效果比較

胡賢軍 林先和 張成鑫 錢廣兵

(安徽醫科大學 1附屬巢湖醫院心內科，安徽 巢湖 238000；2第一附屬醫院心內科)

冠狀動脈病變常發于老年人群，可引發心絞痛、心肌梗死、心律失常、心功能不全等疾病，危及患者生命安全。目前，臨床上主要采用冠狀動脈旁路移植術(CABG)與經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療冠狀動脈病變，二者均能有效地進行血運重建，改善血流灌注。研究證實，CABG、PCI對普通冠狀動脈病變的療效基本一致，而在復雜冠狀動脈病變治療上孰優孰劣的報告則相對較少〔1～3〕。本研究比較CABG、PCI治療老年復雜冠狀動脈病變的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選2015年10月至2018年10月在安徽醫科大學第一附屬醫院接受治療的老年復雜冠狀動脈病變患者102例，依隨機數字表法分為A、B兩組，每組各51例。A組男28例，女23例；年齡61～78〔平均(69.19±6.83)〕歲；基礎疾病：高血壓25例，糖尿病17例，高脂血癥11例。B組男26例，女25例；年齡61～80〔平均(69.88±6.92)〕歲；基礎疾病：高血壓27例，糖尿病18例，高脂血癥9例。兩組上述資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，有可比性。醫院醫學倫理委員會已審批此研究，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2入選標準 納入標準：①冠狀動脈造影SYNTAX積分〔4〕>22分；②超聲心動圖檢查示左室射血分數(LVEF)<50%；③臨床資料與影像學資料完整。排除標準：①需行急診手術；②合并其他心內科疾病，需行同期手術；③合并感染性疾病；④有手術禁忌證。

1.3方法 ①A組采用非體外循環CABG治療。行常規全身麻醉，采用呼吸機輔助呼吸，密切監測患者生命體征。行全身肝素化以防血液凝固，于胸骨正中做切口，選取左乳內動脈及大隱靜脈作為搭橋用血管。探查病變位置，擬定吻合部位，采用心臟固定器穩固吻合部位，阻斷吻合部位近心端、遠心端冠脈血流，而后于病變以遠的合適冠狀動脈部位采用冠狀動脈刀挑開動脈前壁，擴大切口至5 mm左右，清潔冠狀動脈切口，再于測量好的橋血管位置做大小相應的切口，行橋血管與病變段的吻合。病變嚴重的重要血管，搭橋前應先行內膜剝離術。術后進行常規的抗血小板治療。②B組采用PCI治療。術前行常規的抗血小板治療。行常規全身麻醉與呼吸輔助，密切監測患者的生命體征。采用橈動脈入路法，術中選用藥物洗脫支架，放置支架前，在血管超聲引導下對阻塞位置行預擴張。若為左主干體部病變，則采用單支架治療；若左主干以遠的分叉部受累，則采用雙支架治療或行單支架跨越前降支開口術。支架放置后再次擴張以確保支架貼合充分，必要時行球囊對吻擴張術。術后行常規抗凝、抗血小板治療。

1.4評價指標 ①完全血運重建率：術后行冠脈造影檢查，評估病變部位狹窄程度。完全血運重建率=無遺留殘余狹窄>70%病變的例數/總例數×100%。②記錄兩組住院時間與住院費用。③心功能指標：分別于術前1 d與術后第7天，采用S2000型彩色多普勒超聲檢測儀(德國西門子股份公司)測定患者的LVEF、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)；采患者空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min速度做離心處理，取血清并冷藏于-70℃冰箱中，采用放射免疫法檢測N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平。④不良事件發生率：記錄兩組術后1年內的不良事件(患者出院則進行隨訪調查)，包括冠心病、重度室性心律失常、低心排綜合征、再次血運重建、行主動脈內球囊反搏術、繼發腎衰竭、繼發腦血管病變。不良事件發生率=發生單項不良事件的例數/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組完全血運重建率比較 A組完全血運重建率〔51例(100.00%)〕明顯高于B組〔45例(88.24%)〕(χ2=4.427，P=0.035)。

2.2兩組住院時間與住院費用比較 術后A組住院時間明顯長于B組，住院費用明顯高于B組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組術后住院時間及費用比較

2.3兩組LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較 兩組術前LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。與術前相比，兩組術后LVEF明顯升高，LVEDD、LVESD明顯減小，NT-proBNP水平明顯下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組術后的LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組LVEF、LVEDD、LVESD與NT-proBNP水平比較

與術前比較：1)P<0.05

2.4兩組不良事件發生率比較 隨訪期間，兩組各項不良事件(重度室性心律失常、低心排綜合征、再次血運重建、行主動脈內球囊反搏術、繼發腎衰竭、繼發腦血管病變)發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后兩組不良事件發生率比較〔n(%)，n=51〕

3 討 論

復雜冠狀動脈病變通常包括左主干病變、重要分支(如前降支)病變、鈣化病變等類型，具有較高的致死率。目前，臨床上主要采用CABG與PCI治療冠狀動脈病變，前者通過選用患者自身血管在主動脈和病變冠狀動脈間搭建旁路，使主動脈血流直接灌注至狹窄部位遠端，進而恢復對心肌的血供；后者則采用心導管技術疏通發生病變的冠狀動脈管腔，進而改善心肌的血流灌注。

CABG與PCI均能有效進行血運重建，二者對普通冠狀動脈病變的療效基本一致。但復雜冠狀動脈病變患者的病變段較多或較為重要，且管腔狹窄程度較高，故治療難度也相對較高，尤其是老年患者，常合并高血壓等基礎疾病，術后也較容易出現一系列并發癥。目前，對比分析CABG與PCI對老年復雜冠狀動脈病變療效的研究報告較少，本研究結果提示CABG更易實現完全血運重建，這與申磊磊等〔5〕研究結果一致。相關研究則證實，完全血運重建有利于緩解心絞痛，提高冠狀動脈病變患者的遠期生存率〔6～8〕。本研究結果提示PCI術后患者恢復較快，有利于減小經濟壓力。分析其原因可能在于，PCI采用股動脈或橈動脈入路的方式置入心導管以疏通病變管腔，無需開胸，無需做冠狀動脈切口，手術創傷較小。本研究選擇橈動脈入路的方式，而諸多臨床研究也顯示，相比股動脈入路，橈動脈入路安全性較高，利于患者恢復〔9～11〕。LVEF、LVEDD、LVESD是評價心功能的常用指標，LVEF升高而LVEDD、LVESD減小可反映心肌收縮能力增強〔12，13〕；NT-proBNP也是評估心功能的重要指標，心肌損傷可引起NT-proBNP的高表達〔14～16〕。故本研究結果提示CABG與PCI均能有效改善復雜冠狀動脈病變患者的心功能，且二者改善心功能的效果基本一致。此外，本研究結果提示CABG與PCI均有較高的安全性，說明現代血運重建技術已較為成熟。其中，PCI除發展出更為安全的橈動脈入路方式外，藥物洗脫支架的應用也極大降低了冠狀動脈急性閉塞等并發癥的發生率〔17〕；CABG則發展出非體外循環下的搭橋術，雖然對技術要求較高，但能避免體外循環引發的并發癥〔18〕。

綜上所述，CABG與PCI治療老年復雜冠狀動脈病變的效果及安全性基本一致，均能有效改善患者心功能，而前者更易實現完全血運重建，后者則有利于患者術后恢復與減輕經濟負擔。