超聲引導下經下肢置入PICC導管和股靜脈置管的臨床對比

郝玉芬，李鳳先，田美靜，黎倩男，李艷平，張紅陽

(北京市石景山醫院 護理部，北京 100043)

超聲引導對淺表組具有較高的分辨率，對于上肢淺靜脈的效果良好。經外周靜脈置入中心靜脈導管因穿刺點表淺，具有微創傷、易止血、留置時間久等特征，有助于提供一條安全的靜脈通道[1]。目前，已被廣泛應用于長期輸液患者中。但由于長期腸外營養、腫瘤化療，加之患者自身血管條件差，盲穿失敗率相對偏高，即使穿刺成功，置管出現異位的可能性也高，導致PICC的使用價值受到了一定影響。PICC導管是經外周靜脈置入中心靜脈的導管，由外周靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈下1/3，用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療。股靜脈置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25 cm[2-3]。本研究將通過便攜式超聲儀在超聲引導下經下肢置入PICC導管和股靜脈置管并進行比較，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月北京市石景山醫院收治的惡性腫瘤晚期臥床患者54例，按照隨機數表法分為兩組，各27例。對照組男16例，女11例，年齡36～91歲，平均(63.52±4.87)歲。觀察組男15例，女12例，年齡35～90歲，平均(62.58±4.95)歲。入組標準：(1)惡性腫瘤晚期臥床；(2)神志清楚，能配合操作；(3)同意行成人下肢PICC置管操作并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并下肢靜脈血栓或血栓風險極高；(2)精神障礙。兩組一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 操作方法

1.2.1超聲設備及參數 兩組均借助LOGIQ 500型彩超診斷儀，線陣探頭頻率為5～10 Hz，或者采用飛利浦HD11XE彩超診斷儀，頻率為5～12 Hz。

1.2.2觀察組 接受超聲引導下經下肢置入PICC導管。使用的穿刺包來自美國巴德公司，導管類型為4Fr。由置管經驗豐富的護士操作。穿刺點選擇：在患者腹股溝中線向遠心端20 cm左右。導管尖端位置：上腔靜脈下段1/3，平第1腰椎位置或平第3～4腰椎水平最佳。置管后，經X線檢查導管末端位置。導管維護情況：先測量腿圍，然后對脫脂穿刺點周圍皮膚用體積分數為75%的乙醇棉球消毒3次，碘棉球消毒3次，消毒面積為10 cm。用9 g·L-1氯化鈉注射液脈沖式沖管，用無菌貼膜固定。在日常維護過程中，每次輸注前后分別用10 mL 9 g·L-1氯化鈉注射液沖洗脈沖管，避免纖維蛋白沉積于導管內，沖洗管道時避免血液倒流。導管留置時間同上肢PICC留置時間(<1 a)。

1.2.3對照組 接受超聲引導下經股靜脈置管。采用益心達公司生產的單腔中心靜脈置管穿刺包，導管類型為8Fr。由外科醫生操作。穿刺點選擇：在患者腹股溝區域股動脈內側0.33～1 cm。導管尖端位置：下腔靜脈上段。導管插入長度：15 cm。置管后，經X線檢查導管末端位置。導管維護情況：先測量腿圍，然后對脫脂穿刺點周圍皮膚用體積分數為75%的乙醇棉球消毒3次，碘棉球消毒3次，消毒面積為10 cm。最后，用9 g·L-1氯化鈉注射液脈沖式沖管，用無菌貼膜固定。在日常維護過程中，每次輸注前后分別用10 mL生理鹽水沖洗脈沖管，避免纖維蛋白沉積于導管內。沖洗管道時避免血液倒流。導管留置時間：不超過4周，超過4周需重新穿刺置管。

1.3 觀察指標觀察時間：從置管到計劃拔管時間段。指標包括一次性置管成功率、置管穿刺時長、置管相關并發癥(包括穿刺點感染、靜脈炎、血栓等)發生情況。

2 結果

觀察組一次性置管成功率較對照組高，置管相關并發癥較對照組少，穿刺時長較對照組短，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標比較

3 討論

近年來，隨著惡性腫瘤的發病率不斷上升，腫瘤患者需要反復化療、營養支持。靜脈輸液方式的合理選擇已成為醫療實踐的重點，既要減輕患者的痛苦，又要保護患者有限的外周靜脈。傳統的外周靜脈輸液方式不僅增加了患者靜脈炎和局部壞死的風險，且由于多次穿刺，增加患者痛苦，增加并發癥出現的可能[4]。因此，選擇一個方便、安全的靜脈通路對惡性腫瘤的治療至關重要。

對于惡性腫瘤晚期臥床患者，即使沒有深靜脈置管，由于血液黏稠、長期臥床導致血流緩慢，深靜脈血栓發生風險較高，加之穿刺引起的血管損傷，滿足了血栓形成的三大因素，可見保留靜脈通路會促使下肢深靜脈血栓發生率上升。然而，對于此類患者，生存期有限，為了搶救及營養支持的需要，保留靜脈通路是必須環節，同時下肢外周靜脈短導管無法滿足及時搶救和治療，故經下肢置入PICC導管應用于此類患者是優選方案之一。相比股靜脈置管，PICC導管優勢在于：(1)經下肢置入PICC是經外周置入的中心靜脈導管；(2)在超聲引導下進行穿刺置管，穿刺成功率高；(3)經下肢置入PICC導管利用改良賽丁格技術，對靜脈損傷小，且PICC導管硅膠材質較柔軟，導管較細，對靜脈血流影響小。穿刺點選擇遠離會陰區，留置時間長[5-6]。本研究結果顯示，觀察組一次性置管成功率比對照組高，置管相關并發癥比對照組少，且穿刺時長比對照組短，說明超聲引導下經下肢置入PICC導管較超聲引導下經股靜脈置管一次成功率高，同時穿刺時間更短，且并發癥更少。因此，對于特殊患者，在嚴格掌握置管適應證的前提下，經下肢置入PICC導管比股靜脈置管有一定優勢，可作為一種輸液通路并應用于臨床。但由于本研究適應證選擇面較窄，故樣本量較小，需要擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，在嚴格把握適應證的基礎上，與股靜脈置管相比，超聲引導下經下肢PICC置管具有一定優勢，并發癥少，成功率高，是一種可行的靜脈通路選擇方式。