雙心室起搏治療充血性心力衰竭的效果

陳雪斌，王瑾，張冠茂，汪鳳蘭

(濮陽市人民醫院 心內科，河南 濮陽 457000)

充血性心力衰竭屬臨床常見疾病，主要以利尿、強心、抗炎等藥物綜合治療為主，以減輕心臟負荷，提高心臟收縮力，防止心室重構，然而最佳藥物治療方案中仍有部分患者出現心衰進行性加重，預后較差[1]。近年來，隨著心臟疾病深入研究，非藥物治療飛速發展，雙心室起搏技術應用對充血性心力衰竭患者治療具有重要意義。本研究旨在分析充血性心力衰竭患者采用雙心室起搏治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濮陽市人民醫院2017年8月至2018年7月收治的充血性心力衰竭患者36例，其中年齡33～81歲，平均(58.69±10.47)歲；心衰病程2～5 a，平均(3.56±0.51)a；體質量48.6～56.8 kg，平均(52.36±1.12)kg；缺血性心臟病10例，高血壓性心臟病5例，擴張性心臟病21例；心功能NYHA分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級20例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)均因反復心力衰竭住院，并根據心力衰竭治療指南反復治療后效果不佳者；(2)左室舒張末內徑>55 mm，左室射血分數≤35%，并存在心電圖QRS增寬(≥120 ms)，竇性心律，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級等癥狀；(3)符合起搏器植入指征。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)肝腎功能不全；(3)全身感染性疾病；(4)自身免疫系統缺陷；(5)先天性心臟病；(6)中途無法完成隨訪；(7)近期急性心肌梗死。

1.3 治療方法予以所有患者消炎、利尿、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及血管活性藥物等常規治療，并指導患者保持低鹽低脂飲食，在此基礎上行雙心室起搏治療。植入方法：明確診斷、嚴格掌握適應證，術前準備除顫儀，術中嚴密監護生命體征。常規消毒、麻醉，左鎖骨下靜脈穿刺送入導引鋼絲，冠狀靜脈竇逆行造影，充分掌握冠狀靜脈及分支血管走行等具體情況，撤除造影導管，根據造影情況沿靜脈鞘將電極導線(4193型，Medtronic公司)送入心臟靜脈分支，將左心室電極導線植入靜脈分支后，測試左心室起搏閾值，并檢查是否存在膈神經刺激；植入右心室、右心房電極導線，方法同上，并分別測試雙心室、右心室、右心房起搏閾值。測試滿意后，連接脈沖發生器(8042型，Medtronic公司)與電極導線，并將發生器埋置于左胸前皮下囊袋，切口逐層縫合，加壓包扎6 h。

1.4 觀察指標(1)手術和隨訪情況；(2)術前及術后6個月常規超聲心動圖檢查，6分鐘步行距離試驗，并評價心臟功能[心功能(NYHA)分級、左室射血分數、左室舒張末內徑]。

2 結果

2.1 手術和隨訪情況36例充血性心力衰竭患者植入手術成功，手術操作時間3～4 h；經1～6個月隨訪發現，均無感染、電極脫位、囊袋積血、冠狀竇夾層等并發癥，且無死亡病例。

2.2 治療情況術后6個月，6分鐘步行距離、左室射血分數、左室舒張末內徑、QRS時限、NYHA分級均優于術前(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況

3 討論

充血性心力衰竭因心室充盈功能低下所致心排血量無法滿足機體代謝，器官及組織血液灌注不足造成體循環與肺循環淤血，若未得到及時治療，心功能衰竭會出現進行性加重。

現階段，心力衰竭治療主要以血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等藥物綜合治療為主，可進一步控制心率、改善癥狀，但仍有部分患者心功能控制不佳，需配合其他方式強化治療效果，以緩解臨床癥狀，改善預后[2]。近年來，隨著醫療技術與設備不斷進步發展，植入心臟起搏器的雙心室起搏治療逐漸應用于臨床，為心力衰竭患者治療帶來了新希望。雙心室起搏是指人工植入心臟起搏器，并采用特定頻率脈沖電流，通過導線與電極對心臟產生刺激作用，恢復心室同步收縮，降低二尖瓣反流，從而帶動心臟搏動，屬于治療不可逆心臟起搏傳導功能障礙的有效方法。相關研究指出，雙心室起搏是通過左右心室電極起搏發揮作用，在最佳藥物治療基礎上予以心力衰竭患者雙心室起搏治療，能進一步減輕患者呼吸困難、心律不齊、乏力等癥狀，并可逆轉心室重構、增加運動耐力、降低心力衰竭住院率、提高生活質量[3]。本研究結果顯示，36例充血性心力衰竭患者植入手術成功，經1～6個月隨訪發現，均無感染、電極脫位、囊袋積血、冠狀竇夾層等并發癥，且無死亡病例，表明雙心室起搏治療植入手術成功率高，短期并發癥較少，治療安全性高，可作為藥物治療效果欠佳的充血性心力衰竭患者輔助治療方法。有研究指出，雙心室起搏是將心臟電極與機械功能進行耦聯，以發揮雙心室同步運動目的，將雙心室起搏器植入后，在超聲心動圖指引下，經程控起搏房室間期以獲得最佳間期，進而延長舒張期A峰與E峰時間，從而恢復舒張功能，減輕心臟前負荷，改善心功能，增加左心室充血量[4]。此外，相關研究也指出，充血性心力衰竭通常伴有心室內傳導阻滯，表現為體表QRS增寬，二尖瓣返流加重使左心室與左心房充盈受限，心輸出量下降，而雙心室起搏可促使心室、左右心室同步激動，以減輕二尖瓣返流，增加心輸出量，改善心功能，提高運動耐量[5]。本研究結果顯示，術后6個月，充血性心力衰竭患者6分鐘步行距離、左室射血分數、左室舒張末內徑、QRS時限、NYHA分級均優于術前，表明雙心室起搏治療充血性心力衰竭患者，可顯著緩解患者臨床癥狀，提高運動耐量，改善心功能。

綜上所述，雙心室起搏治療充血性心力衰竭患者，可顯著緩解患者臨床癥狀，改善心功能，且短期并發癥少，安全性高。