經腦溝間皮層入路與皮層造瘺顯微手術治療自發性基底節區腦出血的效果比較

周東方

(上蔡協和醫院 神經外科，河南 駐馬店 463800)

在自發性腦出血中，基底節區腦出血發生率高達51%～73%[1]。目前，臨床醫生常采用顯微手術治療自發性基底節區腦出血。經腦溝間皮層入路與皮層造瘺是主要的手術方式，二者均可取得較為理想的臨床效果。基于此，本研究比較經腦溝間皮層入路與皮層造瘺顯微手術治療自發性基底節區腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月于上蔡協和醫院接受治療的78例自發性基底節區腦出血患者，按隨機數表法分為A組和B組，每組39例。A組男22例，女17例，年齡38～66歲，平均(52.01±11.89)歲，血腫量34～48 mL，平均(41.04±6.62)mL。B組男20例，女19例，年齡36～66歲，平均(51.65±11.75)歲，血腫量35～48 mL，平均(41.56±6.02)mL。兩組性別、年齡、血腫量比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法常規全麻后，于頭皮標注中央溝、血腫部位與外側裂，擬于側裂遠端上回區域暴露骨窗。于耳廓上方做一直切口到達頂結節附近，暴露顱骨，而后于顳側鉆孔，銑出骨瓣，大小約2.5 cm×3.0 cm。快速靜滴200 g·L-1甘露醇(江蘇金塔藥業有限公司，國藥準字H20043761)125 mL，以額顳側為基底，以C形方式剪開硬腦膜。在此基礎上，A組患者接受腦溝間皮層入路顯微手術治療：銳性分離顳橫回和外側裂遠端上支緣上回間腦溝的蛛網膜2.0 cm，若分離時顱內壓偏高，則于部分解剖后自腦溝側緣上回皮層處穿刺血腫腔抽去部分血腫減壓，而后再分離蛛網膜；剪開硬腦膜后在顯微鏡下進行操作，注意保護皮層組織和腦溝血管；通過吸引并用生理鹽水沖洗的方式徹底清理血腫，采用低功率雙極電凝止血應對活動性動脈出血，確保無出血后縫合硬膜，若血腫侵及腦室系統，則術畢時于血腫腔放置引流管，最后復位并固定骨瓣。B組患者接受皮層造瘺顯微手術治療：CT定位下于距血腫最近皮層進行造瘺，進入血腫腔后徹底清除血腫。術后給予兩組患者神經外科重癥監護，注意監控血壓，預防并發癥。術后第1天，采用顱腦CT復查血腫狀況。復查示血腫吸收、無嚴重并發癥、無中位線位移，患者即可出院。

1.3 觀察指標(1)分別于術前1 d、術后第7天，采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[2]評定患者意識狀況，該表總分為0～15分，評分越高表示昏迷程度越輕。(2)術后第1天血腫殘留情況。(3)術后二次手術情況與住院時間。

2 結果

2.1 GCS評分兩組術前GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第7天，兩組GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第7天，兩組GCS評分高于術前，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后GCS評分比較分)

注：GCS—格拉斯哥昏迷量表。

2.2 二次手術發生率A組二次手術者0例。B組二次手術者6例，發生率為15.38%(6/39)。B組二次手術發生率高于A組，差異有統計學意義(χ2=6.500，P=0.011)。

2.3 住院時間術后兩組患者均順利出院。A組和B組住院時間分別為(23.78±8.46)、(24.49±8.82)d。兩組住院時間比較，差異無統計學意義(t=0.363，P=0.718)。

3 討論

自發性基底節區腦出血患者的血腫量較大時通常需要接受手術治療，而鉆孔抽吸術、顯微鏡下血腫清除術等均為常用的手術方式。

目前，顯微手術對自發性基底節區腦出血的治療效果較為理想。其中，經腦溝間皮層入路與皮層造瘺兩種主要的手術方式。本研究結果顯示，術后兩組GCS評分、住院時間基本一致，術后A組二次手術發生率低于B組。這提示兩種術式的療效相近，但經腦溝間皮層入路方式的二次手術的可能性較低。隨著現代顯微解剖學及影像學的發展，手術已能夠使腦內深部病灶暴露，并充分釋放腦脊液，減少牽拉，減輕對腦組織的損傷，進而確保術后患者恢復良好[3]。腦組織受損后，細胞水腫、壞死等會引發局部腦組織水腫，進而迫使鄰近腦組織移位、缺血，并可能進展為腦疝或腦干衰竭等[4]。GCS評分是評價昏迷程度、意識狀況的有效指標，具有較高的信度與效度[5]。本研究的兩種術式均能有效消除血腫，解除占位效應，防止鄰近腦組織受損，進而恢復神經功能，故術后兩組患者的GCS評分均有所升高。但與皮層造瘺相比，經腦溝間皮層入路的方式可盡量減少對皮質和正常腦組織的損傷，防止腦內功能區域與重要血管受損，同時能根據血腫部位靈活選擇合適的腦溝間皮層入路，確保血腫暴露充分，減少血腫殘留[6]。本研究中B組6例患者即是由于血腫位于基底節前區，導致暴露困難，術后血腫殘留較多，最終接受二次手術治療。

綜上所述，經腦溝間皮層入路與皮層造瘺顯微手術治療自發性基底節區腦出血的臨床效果相近，但前者的二次手術風險較低。