硬膜外麻醉復合氣管插管全麻對老年直腸癌患者術后拔管血壓及心率變化的影響

劉坡

(舞鋼公司總醫院 麻醉科，河南 平頂山 462500)

直腸癌為常見消化系統惡性腫瘤，臨床治療以外科手術為主。老年患者為手術麻醉特殊群體，由于生理機能減退、血液循環變慢、合并心肺等基礎疾病等，對血流動力學平穩具有較高要求[1]。因此，提高老年患者麻醉安全性已成為臨床研究熱點。氣管插管全身麻醉為老年直腸癌手術常用麻醉方式，但無法阻斷術區刺激向中樞傳導，應激反應明顯[2]。硬膜外麻醉可通過阻滯局部神經，抑制疼痛等不良刺激傳導，減輕應激反應。本研究旨在探討硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉在老年直腸癌手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年5月舞鋼公司總醫院收治的老年直腸癌手術患者94例，根據治療方案分為對照組和觀察組，各47例。對照組手術時采用氣管插管全身麻醉，女22例，男25例；年齡60～76歲，平均(68.25±2.94)歲；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級者26例，Ⅱ級者21例；觀察組采用硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉，女23例，男24例；年齡60～78歲，平均(68.63±3.15)歲，ASA分級為Ⅰ級者28例，Ⅱ級者19例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經舞鋼公司總醫院倫理委員會同意批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)均經內鏡病理確診；(2)年齡≥60歲；(3)患者及家屬知情并簽署承諾書；(4)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)免疫、內分泌疾病病史；(2)凝血功能異常；(3)嚴重肝、腎、心、肺功能異常。

1.3 麻醉方法麻醉前0.5 h兩組患者均接受阿托品0.01 mg·kg-1和苯巴比妥2 mg·kg-1，肌內注射，入手術室后常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度，開放外周靜脈。(1)氣管插管全身麻醉：面罩給氧去氮5 min后給予舒芬太尼0.60 μg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫胺0.20 mg·kg-1、咪達唑侖0.06 mg·kg-1、丙泊酚1.50 mg·kg-1，氣管插管。麻醉維持：瑞芬太尼、丙泊酚微量泵持續泵入，并間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。(2)硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉：麻醉誘導同對照組，氣管插管后每間隔90 min給予硬膜外羅哌卡因(5 g·L-1，8～10 mL)1次，麻醉維持藥物酌情減量。術畢均給予兩組舒芬太尼10 μg·mL-1靜脈自控鎮痛。

1.4 觀察指標(1)血流動力學指標：麻醉前、氣腹后30 min、拔管前5 min、拔管即刻兩組患者心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(2)拔管心率及血壓變化：拔管前5 min、拔管即刻兩組患者HR、SBP、DBP差值比較。(3)蘇醒時間、拔管時間。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較麻醉前兩組患者HR、SBP、DBP比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；氣腹后30 min、拔管前5 min、拔管即刻觀察組患者HR、SBP、DBP低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較

注：與同期對照組比較，aP<0.05；HR—心率；SBP—收縮壓；DBP—舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 兩組拔管血壓及心率變化觀察組患者ΔHR、ΔSBP、ΔDBP低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者拔管心率及血壓變化比較

注：HR—心率；SBP—收縮壓；DBP—舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.3 兩組蘇醒時間、拔管時間比較觀察組患者蘇醒時間和拔管時間短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較

3 討論

應激指機體在強烈刺激下發生的非特異性適應反應(全身性)，主要表現為交感神經興奮、下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能增強[3]。手術應激來源主要為手術刺激、麻醉、心理因素(恐慌、焦慮等)等。研究指出，平穩而完善的麻醉可顯著緩解手術應激帶來的不良影響[4]。

氣管插管全身麻醉為老年直腸癌手術患者常用麻醉方式，可有效控制氣道，且肌松滿意，但單純全麻無法阻斷術區刺激所致的腦垂體、腎上腺髓質分泌激素增加，導致血流動力學不穩定。本研究結果顯示，氣腹后30 min、拔管前5 min、拔管即刻觀察組患者HR、SBP、DBP較對照組低，表明硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉用于老年直腸癌手術患者可維持血流動力學穩定。分析其原因在于，硬膜外麻醉可阻滯交感神經，抑制下丘腦-垂體-腎上腺素軸興奮，減輕應激反應，并可舒張阻滯區血管，降低應激激素所致的循環阻力增加，減輕全麻時心臟負荷，促進血流動力學穩定。

全身麻醉后圍拔管期由于麻醉減淺、拔管刺激等可發生明顯HR加快、血壓升高。本研究中，觀察組患者ΔHR、ΔSBP、ΔDBP較對照組低，表明硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉可降低拔管血壓及心率變化。其原因可能為，硬膜外麻醉抑制皮質醇、兒茶酚胺等分泌，并阻斷疼痛傳入途徑，抑制傷害性刺激向交感中樞傳遞，進而有效減輕應激反應[5]。本研究中，觀察組患者麻醉后蘇醒時間、拔管時間較對照組短，可能與血流動力學較穩定、麻醉藥用量較少有關。硬膜外麻醉可減弱傳入神經興奮，使機體對麻醉藥敏感性增加，降低全身麻醉藥用量。

綜上可知，硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉用于老年直腸癌手術患者可維持血流動力學穩定，降低拔管血壓及心率變化，提高蘇醒質量。