經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石合并感染性休克的效果

蘆飛，劉曉鵬

(襄城縣人民醫院 泌尿外科，河南 許昌 461700)

隨著微創手術不斷發展，目前多采用輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石，與傳統開放手術相比創傷更小，能減輕患者痛苦，明顯縮短手術恢復時間[1]。與體外碎石相比，減少反復多次治療及等待排石的過程，有效避免治療效果的不確定性[2]。經皮腎微造瘺是一種高位尿流改道方式，能輔助治療結石。本研究探討經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石合并感染性休克的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月至2018年3月在襄城縣人民醫院治療的130例輸尿管結石合并感染性休克患者，按照隨機數表法分為碎石組和聯合組，各65例。碎石組：男42例，女23例；年齡22～72歲，平均(43.21±10.34)歲；結石部位為腎下盞18例，腎中盞16例，腎盂結石23例，腎盂輸尿管連接部結石8例。聯合組：男44例，女21例；年齡22～72歲，平均(43.45±9.60)歲；結石部位為腎下盞19例，腎中盞15例，腎盂結石24例，腎盂輸尿管連接部結石7例。兩組患者性別、年齡、結石部位比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經襄城縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)入院后經影像學檢查及相關診斷確診為輸尿管結石，且符合感染性休克診斷標準；(2)尿液檢查白細胞水平明顯升高，且細菌培養呈陽性；(3)體溫在38 ℃以上或36 ℃以下；(4)無手術禁忌證，能進行輸尿管鏡碎石術和經皮腎微造瘺。排除標準：(1)合并造血系統及凝血系統障礙；(2)嚴重精神障礙；(3)輸尿管開口和輸尿管壁段狹窄，且經擴張后輸尿管鏡仍無法通過；(4)有盆腔外傷、手術或放射治療史，導致輸尿管瘢痕狹窄，結石在狹窄部位上方；(5)身體畸形，無法擺至截石位。

1.3 手術方法患者入院后均進行尿液培養，根據培養結果進行常規抗菌治療，補液抗休克，必要時可使用血管活性藥物。碎石組接受經皮腎微造瘺治療：患者在B超引導下進行經皮腎微造瘺，穿刺點為11肋間或12肋下腋后線與肩胛線之間，局麻下置入中心靜脈導管，進行腎臟微造瘺解除梗阻；引出尿液并進行細菌培養和相關藥敏試驗，穿刺結束后進行抗感染治療和對癥補液。聯合組在碎石組基礎上接受輸尿管鏡碎石術治療：術前使用硬腰聯合麻醉，患者截石位，常規消毒鋪巾；將輸尿管鏡及碎石機在連續注水情況下經尿道插入輸尿管鏡至膀胱，觀察輸尿管位置，在患側輸尿管開口處插入輸尿管導管，并在輸尿導管引導下置入輸尿管鏡；輸尿管鏡進入后應控制注水壓力及速度，達到結石部位后退出輸尿管導管，并將碎石桿經輸尿管鏡操作通道插入結石處進行碎石操作，結石粉碎后將大塊碎石用異物鉗取出，小碎石則由患者自行排出；術后留置雙J管進行導尿，術后24～48 h拔出導尿管，術后2～4周拔除雙J管。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標：手術時間、住院時間及術中出血量。(2)結石清除率和并發癥發生率，其中結石清除標準為結石直徑小于0.3 cm。(3)血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)：采集患者手術前后晨起空腹血清5 mL，存放于-4 ℃冰箱，檢測CRP水平。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組術中出血量多于碎石組，住院時間短于碎石組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

注：與聯合組比較，aP<0.05。

2.2 結石清除率和并發癥發生率聯合組結石清除率[87.69%(57/65)]高于碎石組[73.85%(48/65)]，并發癥發生率[4.62%(3/65)]低于碎石組[16.92%(11/65)]，差異有統計學意義(均P<0.05)。

2.3 血清CRP術前，碎石組和聯合組CRP分別為(12.14±5.33)、(12.19±4.38)mg·L-1，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h，碎石組和聯合組CRP分別為(35.71±6.84)、(40.33±6.62)mg·L-1，兩組CRP水平均較術前升高，聯合組CRP水平高于碎石組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

3 討論

輸尿管結石是泌尿系統高發疾病，其發病率為1.00%～5.00%，以南方患者居多，多為單側發病，且左右側發病率相似，其中雙側同時發病率約為10%。研究發現，我國輸尿管結石發病人群多為青壯年，且男性多于女性[3]。在我國輸尿管結石治療過程中，微創手術已逐漸替代傳統開放手術，輸尿管鏡碎石術是其中之一。但有研究表明，輸尿管鏡碎石術在將體內結石分解過程中，無法徹底清除碎石殘渣，留于體內進入腎臟，易出現腎結石等，治療效果不理想[4]。輸尿管結石常見情況為尿路梗阻，其發病基礎為感染，因梗阻導致腎盂內壓升高，毒素或細菌經過回流途徑進入體內血液循環，導致全身性中毒或休克。現階段治療輸尿管結石合并感染性休克，常在早期使用抗生素控制病情，在病情相對穩定后再進行結石手術。近年來研究發現，常規廣譜抗生素無法徹底清除結石梗阻，易導致患者反復感染，治療時間較長[5]。

本研究結果顯示，聯合組術中出血量多于碎石組，住院時間短于碎石組，結石清除率高于碎石組，并發癥發生率低于碎石組，術后24 h的CRP水平高于碎石組。表明對輸尿管結石合并感染性休克患者接受經皮腎微造瘺治療，通過術前引流，能有效解除梗阻，控制感染，術中可以減輕輸尿管鏡碎石術沖洗壓力，降低術中感染發生風險，同時聯合輸尿管鏡碎石術可顯著縮短住院時間，提高結石清除率，降低并發癥發生率。

綜上，對輸尿管結石合并感染性休克患者實施經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療，能有效縮短患者住院時間，結石清除率較高，術后并發癥發生風險低。