肩關節鏡下微創治療在急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位中的應用

趙之顥，梁振

(烏魯木齊市友誼醫院 骨一科，新疆 烏魯木齊 830049)

肩鎖關節脫位通常是由暴力因素引起的，對于Rockwood Ⅲ型損傷患者常需要手術治療[1]。近年來，關節鏡下微創手術日趨完善，關節鏡下使用Endobutton微創技術是更佳的手術方法。目前新疆部分醫院已經開展Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位，早期療效較滿意。研究又提出4枚EndoButton板術式，其穩定性更佳，但相對于雙枚EndoButton鋼板重建術而言對術者技術要求高[2]。該微創手術方式尚未在疆內開展，其術后早期療效及中晚期療效評價尚未有相關文獻報道。因此，本研究探討肩關節鏡下微創治療在急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位中的應用，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取烏魯木齊市友誼醫院2018年6月至2019年6月確診為急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的60例患者，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組：男19例，女11例；年齡20～57歲，平均(38.96±8.65)歲；受傷部位：左側17例，右側13例。對照組：男16例，女14例；年齡20～59歲，平均(39.04±8.31)歲；受傷部位：左側19例，右側11例。兩組一般資料的比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。(1)納入標準：①經影像學診斷；②年齡<60歲；③對手術耐受；④患者知情并簽署同意書。(2)排除標準：①類風濕性關節炎、骨關節炎及關節畸形；②凝血、精神、認知功能障礙；③臨床資料不全。

1.2 治療方法觀察組使用肩關節鏡下4枚紐扣鋼板固定法：氣管插管全麻后，患者取半坐臥位，常規后方進入肩峰下間隙；觀察肩鎖關節脫位情況，行射頻消融術處理關節囊；在肩鎖間隙3.5 cm的位置，再將2枚腰穿針插入鎖骨前后緣，于中點做一長15 mm的切口，將2枚導針置入喙突根部分，沿導針方向，在鎖骨和喙突根部間，使用直徑為4.5 mm的空心鉆頭建立骨髓通道。將牽引線留置于隧道內，使用Endoubutton鋼板，用牽引線將鋼板經鎖骨孔牽引至喙突根部，調整喙突根部和鎖骨處的紐扣方向，確保骨孔和鎖骨上面完全卡住紐扣。復位肩鎖關節，確保紐扣松緊適度后，關閉切口。

對照組使用肩關節鏡下雙枚紐扣鋼板固定法：基本手術步驟同肩關節鏡下4枚組扣鋼板固定法，不同之處在于向喙突根部打入1枚直徑2 mm的導針，僅重建喙鎖韌帶的錐形韌帶。

1.3 觀察指標(1)兩組肩關節功能恢復情況使用Constant評分進行評價。Constant評分[3]包括力量(25分)、外旋功能(10分)、內旋功能(10分)、外展(10分)、前屈(10分)、日常活動情況(20分)、疼痛(15分)。優：得分≥90分；良：80分≤得分<90分；中：70分≤得分<80分；差：得分<70分。記錄并比較兩組治療后1、3、6、12個月肩關節功能恢復情況。(2)比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、恢復日常工作時間。(3)記錄并比較兩組治療后1、3、6、12個月VAS評分優良率。VAS評分[4]：分值0～10分，優：0～2分；良：3～5分；中：6～8分：差：9～10分。(4)記錄并比較手術前、手術后12個月喙鎖間隙及肩鎖間隙數值。

2 結果

2.1 肩關節功能恢復情況觀察組術后1、3、6個月肩關節功能恢復有效率均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組肩關節功能恢復情況的比較[n(%)]

2.2 手術情況兩組術中出血量、手術時間、住院時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組恢復工作時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況的比較

2.3 VAS評分優良率觀察組術后3、6個月VAS評分有效率分別高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分優良率的比較[n(%)]

2.4 手術前后肩鎖及喙鎖恢復情況兩組手術后肩鎖間隙、喙鎖間隙數值較手術前均降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后肩鎖及喙鎖恢復情況的比較

3 討論

肩峰在外力作用下會內移和下移，導致肩關節損傷[5]。上肢的前屈及外展離不開肩鎖關節，當肩鎖關節脫位時，患者的關節活動受到影響[6]。Rockwood Ⅲ型是肩鎖關節脫位最常見的類型，需要通過手術治療。

Struhl等[7]通過Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶。但雙枚紐扣鋼板固定法僅對喙鎖韌帶錐狀部分進行重建，并未重建斜方韌帶。雙枚紐扣鋼板固定法存在鋼板周圍骨質吸收、復位、松動、丟失等并發癥，影響患者預后。4枚紐扣鋼板固定法能夠對斜方韌帶進行重建，其縫線數量增加，多股縫線的拉伸強度和機體喙鎖韌帶類似。本研究對兩組肩關節功能恢復情況進行比較發現，觀察組1、3、6個月肩關節功能恢復情況優于對照組，提示肩關節鏡下4枚紐扣鋼板固定法對急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的早中期療效較高。這可能因為，4枚紐扣鋼板固定法重建錐狀韌帶和斜方韌帶，牢牢固定了肩鎖關節，有利于肩關節功能的恢復。本研究中觀察組恢復工作時間短于對照組，提示4枚紐扣鋼板固定法能夠加快患者恢復速度，縮短恢復工作時間。

患者肩關節疼痛的原因在于骨道口損傷。肩關節活動隨著喙鎖韌帶的修復逐漸得到恢復，骨道口在鎖骨的軸向移動的作用下受到嚴重損傷，進而降低環形袢強度，提升微動幅度，最終產生疼痛。本研究中觀察組3、6個月VAS評分有效率均高于對照組，說明4枚紐扣鋼板固定法在中早期能夠顯著緩解患者疼痛。這是因為4枚紐扣鋼板固定法能夠降低微動幅度，穩定肩關節，減少鎖骨軸向移動，最終緩解疼痛。此外，本研究還發現觀察組手術后喙鎖間隙、肩鎖間隙均小于對照組，提示4枚紐扣鋼板固定法對復位肩鎖關節的效果較好。

綜上所述，在急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療中，肩關節鏡下4枚紐扣鋼板固定法能夠縮短恢復工作時間，緩解疼痛，促進肩關節功能恢復。