病房和門診看護者對發(fā)熱時抗生素使用的認識

董利利，張磊，金佳惠，盧一麗，湯昱，單小鷗

(1.鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450018;2.溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325007)

發(fā)熱是兒童中最常見的問題之一[1]，常導致家長過度擔憂，大多會立即就醫(yī)，甚至因體溫暫時不能降至正常而反復就醫(yī)，要求使用抗生素的現(xiàn)象普遍存在。此外，抗生素在國內(nèi)普通藥店均有銷售，患兒家長可自行購買使用，給抗生素的濫用提供了條件。目前，抗生素濫用及耐藥形勢嚴峻，以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病仍是導致兒童死亡的重要原因[2]。本研究擬通過比較門診及病房看護者對發(fā)熱及發(fā)熱時抗生素使用的認識了解入科宣教的作用，以探尋科普發(fā)熱相關(guān)知識及發(fā)熱時合理使用抗生素的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象通過調(diào)查問卷的方式，隨機抽取在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科門診就診及病房中以發(fā)熱為主訴入院的患兒看護者進行調(diào)查，其中病房患兒看護者接受調(diào)查時間為入科教育后。排除3個月以下的患兒及患兒看護者為醫(yī)務(wù)人員或在醫(yī)療保健機構(gòu)工作者。共621例，分為門診組和病房組，其中門診305例，病房316例，調(diào)查對象中患兒母親有472例，其中門診221例，病房251例；患兒父親126例，其中門診73例，病房53例；患兒祖父母有23例，其中門診11例，病房12例。調(diào)查對象的年齡<25歲的共88例，其中門診49例，病房39例；26～35歲414例，其中門診193例，病房221例；36～45歲103例，其中門診57例，病房46例；>46歲的16例，其中門診6例，病房10例。調(diào)查對象中居住在溫州者501例，門診249例，病房252例；居住他地者120例，門診56例，病房64例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有接受調(diào)查的看護者知情同意并簽字。該研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理研究委員會批準通過。

1.2 研究方法和內(nèi)容兩組均采用問卷調(diào)查的方式完成。在問卷調(diào)查時，門診組未曾接受發(fā)熱相關(guān)知識宣教；病房組則均已接受發(fā)熱相關(guān)知識的入科宣教。該問卷共有17個問題，包括過去1 a內(nèi)的發(fā)熱情況，體溫計及測量方法的選擇，患兒發(fā)熱時就診醫(yī)院的選擇及看護者對發(fā)熱知識的了解，退熱藥的副作用，看護者對抗生素使用的認識，基本信息(如患者年齡、居住地)等。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 看護者基本信息本研究訪問了621例看護者，305例(49.0%)來自門診，316例(51.0%)來自病房，兩組基本信息比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 看護者基本信息[n(%)]

2.2 患兒過去1 a內(nèi)的發(fā)熱情況患兒過去1 a內(nèi)有發(fā)熱情況及發(fā)熱大于3次者，病房組均多于門診組，差異有統(tǒng)計學意義 (均P<0.05)。關(guān)于夜間因患兒發(fā)熱有無急診就診經(jīng)歷，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患兒過去1 a內(nèi)的發(fā)熱情況[n(%)]

2.3 看護者對體溫計及測量方法的選擇兩組之間體溫計及測量方法的選擇比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 看護者對體溫計及測量方法的選擇[n(%)]

2.4 患兒發(fā)熱時就診醫(yī)院的選擇及看護者對發(fā)熱知識的了解當患兒發(fā)熱時，兩組關(guān)于就診醫(yī)院的選擇比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。若患兒發(fā)熱在家自行處理，病房組出現(xiàn)體溫不降或咳嗽時選擇去醫(yī)院就診的看護者均多于門診組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而兩組出現(xiàn)嘔吐或精神差時去醫(yī)院就診者比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?；純喊l(fā)熱時是否需要留在家里及是否可以洗澡，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；門診組認為患兒發(fā)熱時需要忌口者多于病房組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 看護者對退熱藥副作用的認識兩組關(guān)于退熱藥有無副作用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病房組認為退熱藥用3 d、7 d及超過2周有副作用者多于門診組，門診組中不知道退熱藥用多久有副作用者多于病房組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6 看護者對抗生素使用的認識門診組在沒有醫(yī)生建議的情況下使用抗生素者與病房組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患兒發(fā)熱時，病房組中要求使用抗生素者少于門診組，聽從醫(yī)生建議者多于門診組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組輸注抗生素后體溫是否會迅速恢復正常比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病房組中認為輸液后疾病會較快治愈及早期應用抗生素能預防疾病加重者均多于門診組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表6。

表4 患兒發(fā)熱時就診醫(yī)院的選擇及看護者對發(fā)熱知識的了解[n(%)]

表5 看護者對退熱藥副作用的認識[n(%)]

表6 看護者對抗生素使用的認識[n(%)]

3 討論

發(fā)熱是兒童常見的臨床癥狀，約占所有癥狀的1/3，也是就診和住院的主要原因之一。多數(shù)家長認為發(fā)熱本身是一種疾病，而不是一種癥狀，擔心發(fā)熱會給患兒造成腦損傷、驚厥等危害，迫切希望通過各種手段將體溫降至正常范圍。然而，發(fā)熱原因多種多樣，明確診斷極具挑戰(zhàn)性，過度或不合理使用抗生素的情況屢見不鮮，導致抗生素耐藥、增加醫(yī)療成本和產(chǎn)生副作用等[3]。造成抗生素耐藥因素眾多，包括病因不明、疾病相關(guān)認識匱乏、抗生素唾手可得及家長自行使用等。然而，家長對于抗生素正確使用的認識較少，因此，向家長普及發(fā)熱及抗生素應用相關(guān)知識至關(guān)重要。

研究報道，患兒發(fā)熱時，81%的看護者會選擇急診就診[4]。阿拉伯的一項研究發(fā)現(xiàn)，64%的父母也會即刻就醫(yī)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，69.5%的看護者在患兒發(fā)熱時選擇立即就醫(yī)，超過30%選擇綜合性大醫(yī)院，少數(shù)(30.3%)在家自行觀察處理，此外，53.4%的門診組及60.8%的病房組看護者均表示如患兒夜間出現(xiàn)發(fā)熱，他們即會送患兒醫(yī)院就診，兩組之間無統(tǒng)計學差異，表明兩組均對發(fā)熱存在相當程度的擔憂，可能與國內(nèi)無家庭醫(yī)生指導、家屬無法判斷疾病嚴重程度有關(guān)。但是，如患兒發(fā)熱看護者自行處理過程中出現(xiàn)體溫不降或咳嗽時選擇去醫(yī)院就診者，病房組均高于門診組，可能與病房家長認為患兒因發(fā)熱住院疾病較重有關(guān)。

其實，發(fā)熱本身只是一種癥狀，而不是疾病。正常情況下，體溫由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，保持機體的產(chǎn)熱和散熱過程處于動態(tài)平衡，當機體在內(nèi)源性或外源性致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞將體溫調(diào)定點升高，引起發(fā)熱。此外，劇烈運動、哭鬧等使機體產(chǎn)熱過多或環(huán)境溫度過高、汗腺缺乏等致散熱障礙等均可引起發(fā)熱。發(fā)熱可以減緩病原微生物的生長和繁殖，增加吞噬細胞和嗜中性粒細胞殺菌活性和T淋巴細胞的增殖，增強人體免疫系統(tǒng)反應性，有助于清除病原體，促進疾病好轉(zhuǎn)[6]，因此，發(fā)熱本身并不危險，反而對于機體抵御感染是有利的。通常說的退熱藥是為了降低體溫，提高患兒舒適度，并不能治療原發(fā)疾病。據(jù)報道，布洛芬在降溫方面與對乙酰氨基酚有著同樣效果，如果劑量適當，通常是有效和安全的[7]。本文發(fā)現(xiàn)，90.2%的看護者都認為藥物都有副作用，認為連用3 d內(nèi)就會出現(xiàn)者病房組高于門診組，可能與看護者認為病房住院患兒病情較重有關(guān)，另外，病房組中不知道退熱藥是否有副作用者少于門診組，提示入科宣教的積極作用。

Cheng等[3]研究發(fā)現(xiàn)，74.7%家長認為發(fā)熱時需要抗生素治療，其中25.5%的家長要求醫(yī)生開具抗生素，41%的家屬會自行儲備抗生素以備不時之需。在本研究發(fā)現(xiàn)，29.5%的門診組及25.6%的病房組看護者會給患兒自行使用抗生素，兩組比較無統(tǒng)計學差異。要求使用抗生素者占14.5%，門診組多于病房組，愿意聽從醫(yī)生建議者，病房組多于門診組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示宣教的有效性。報道指出，45%的父母認為體溫超過38.5 ℃應該用抗生素治療[8]。在德國的一項研究中，患兒母親認為一旦發(fā)熱即采取措施降低體溫可以預防疾病加重，而治療發(fā)熱最安全的方法是使用抗生素[9]。本研究門診組中，36.7%的看護者認為發(fā)熱早期就給予靜脈或口服抗生素可以預防疾病加重，50.8%的認為不可以，12.5%的表示不知道；病房組中，44.6%的看護者認為發(fā)熱早期應用抗生素可以預防疾病加重，48.7%的認為不可以，6.6%的表示不知道，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明門診組和病房組均有較多看護者認同抗生素的作用，住院組所占比例更大，這可能與看護者認為病房住院患兒病情較重有關(guān)。

此外，對抗生素的肯定不僅與家屬有關(guān)，可能與醫(yī)務(wù)人員也有關(guān)。贊比亞的一項研究顯示，75%的上呼吸道感染患者接受了抗生素的過度治療[10]。另有醫(yī)生給50.1%不明原因發(fā)熱者開具抗生素的報道[11]。在阿拉伯的一項研究中發(fā)現(xiàn)，因父母要求使用抗生素，醫(yī)生為使父母滿意，近20%都開具了處方[12]。其實，多數(shù)父母因擔心患兒病情往往會咨詢醫(yī)生，如能聽取他們訴求并給予合理解釋，即使未得到抗生素處方，他們也不會失望[8]。在中國的一項研究發(fā)現(xiàn)，82%的父母對醫(yī)生拒開抗生素并無不滿[13]。在美國、法國等其他研究中也有類似發(fā)現(xiàn)。因此，醫(yī)生和家長之間的溝通也非常重要[14]。這是本研究存在的局限之一，未直接調(diào)查醫(yī)務(wù)人員解釋病情后患兒家屬對抗生素使用的認識，此外，未將發(fā)熱的伴隨情況進行分類、患兒家屬獲得抗生素途徑及醫(yī)院選擇單一等是該研究存在的局限性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，看護者對發(fā)熱及發(fā)熱時抗生素應用的了解較少，通過門診組和病房組看護者對發(fā)熱及抗生素認識的比較，兩組之間大多無顯著性差異，甚至在病房組更多看護者認為輸液后疾病治愈較快、早期應用抗生素可預防疾病加重，提示入科宣教效果不理想，不過，兩組中大多數(shù)看護者均表示愿聽從醫(yī)生建議。因此，醫(yī)護人員在發(fā)熱及抗生素應用的相關(guān)知識宣教方面還有很多工作要做，可大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，培養(yǎng)家庭醫(yī)生，普及有關(guān)發(fā)熱的正確知識及處理方法，緩解家長對發(fā)熱的擔憂及抗生素濫用。開展醫(yī)務(wù)人員對發(fā)熱及抗生素使用的了解程度調(diào)查是今后的研究方向。