腔鏡Ivor-Lewis與McKeown術式治療食管癌的臨床效果

丁泓杰，李向楠

(鄭州大學第一附屬醫院，胸外科，河南 鄭州 450000)

食管癌是全球第八大癌癥[1]。在全球約80%的患者集中在非工業化國家。在亞洲及非洲國家發病率較高。在我國，食管癌的發病地區主要集中在太行地區、山西東南部、安陽地區、邯鄲及潮汕地區[2]，發病率及死亡率逐年增加[3]。食管癌的預后不佳，其患者的5年生存率約為20%[4]。鱗狀細胞癌是常見的亞型，在60～70歲之間的老年人達到高峰。對于可切除的食管癌，首選的治療方式目前仍然是外科手術切除[5]。以往對于食管癌的切除仍然是傳統的開放手術，但是目前伴隨著腔鏡技術的發展，微創手術具有術中出血少，手術時間短及術后并發癥少等優點，微創手術被廣泛推廣，逐漸成為臨床醫生及患者的首選治療方式[6]。目前較為常用的微創術式為Ivor-Lewis及McKeown術式。本文主要比較上述兩種微創手術方法治療食管癌患者對其生存期、手術時間及肺部并發癥的影響。

1 材料與方法

1.1 納入標準(1)經電子纖維鏡檢查并取活檢病理結果證實為食管癌；(2)患者一般情況良好，無嚴重的合并癥，心肺功能可耐受手術；(3)病變未發生遠處轉移；(4)淋巴結轉移<6個。

1.2 排除標準(1)病變發生遠處轉移；(2)多組淋巴結受侵犯；(3)惡病質；(4)合并重要器官功能不全；(5)半年內發生過心肌梗死。

1.3 一般資料本次研究選取了鄭州大學第一附屬醫院2013—2016年收住胸外科行手術治療的食管癌患者共600例，隨訪時間為3 a。600例患者均經電子纖維鏡檢查并取活檢，病理結果證實為食管癌。根據微創術式分為Ivor-Lewis組與McKeown組，兩組性別、年齡、腫瘤發生部位基本資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 納入患者的基本資料

1.4 食管癌微創手術方式Ivor-Lewis：患者全麻后取平臥位，頭高腳低約30°，右側肋弓與臍水平線腹直肌外緣1 cm處為術者主操作孔，游離出胃后，直視下制作管狀胃；隨后患者左側臥位，腋前線第4肋間為主操作孔，游離食管后在右側胸腔內完成胃食管吻合。McKeown：患者全身麻醉后行左側側俯臥位，第1個腔鏡口放置在第右側7肋間腋下線；腋前線第4、6肋間為主操作孔，肩胛下角線第7肋間作為助手顯露食管的操作孔。手術先處理右胸部位，游離食管腫瘤與周圍組織，清掃周圍淋巴結；右胸手術結束后患者改為平臥位，腔鏡下游離出胃并制作出管狀胃；最后在頸部作小切口完成胃和食管的吻合。

1.5 觀察指標對兩組患者的術后病理資料、生存期、肺部感染發生率、術中出血及喉返神經損傷發生率進行比較。

1.6 統計學方法采用SPSS 25.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用F檢驗，滿足正態分布采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態分布采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理資料Ivor-Lewis組與McKeown組術后病理分型、分期比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后病理資料比較

2.2 患者預后及并發癥在改善患者的生存期、手術出血量、減少肺部感染等方面，Ivor-Lewis組與McKeown組相比，差異無統計學意義(均P>0.05)。Ivor-Lewis組喉返神經損傷發生率低于McKeown組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后及并發癥比較

3 討論

近年來，食管癌作為較為常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅著我國居民的生命健康。在我國，食管癌的發病率和死亡率呈現逐年增加的趨勢。一直以來，外科手術是治療食管癌的主要方式。但是手術切除會出現各種各樣的手術并發癥，其中肺部并發癥一直是困擾一線臨床醫生的一大問題。自從1992年Sabanathan等[7]報道了首例微創食管癌的手術后，微創手術方式治療食管癌因其創傷小、并發癥少和術后恢復時間段等優點逐漸被臨床醫生所接受，目前較為常用的微創術式為Ivor-Lewis及McKeown術式[8]。本次研究主要探討了不同微創手術方式治療食管癌的效果。在對生存期的改善方面，兩種微創手術治療食管癌無差異，其原因在于食管癌的生存期與其分型有關，與手術方式的選擇并無關聯。理論上McKeown手術方式較Ivor-Lewis手術方式增加了頸部切口，手術時間會相應的延長，并且有增加肺部并發癥的風險[9]。在縮短手術時間方面，Ivor-Lewis組與McKeown組相比，差異無統計學意義，這可能與Ivor-Lewis手術方式，經肋間在狹小的空間內完成吻合相對困難、耗時增加有關。而McKeown手術方式頸部食管的游離和管胃的制作同步進行，能有效縮短手術時間[10]。雖然McKeown手術方式同Ivor-Lewis手術方式相比并不能改善肺部并發癥的發生率和縮短手術時間，但是McKeown手術方式的肺部并發癥發生率略高于Ivor-Lewis手術方式。Ivor-Lewis術可直接將管胃固定于食管床，同時可在吻合完成后直視下沖洗消毒胸腔；McKeown術經胸腔上提管胃時，管胃的放置不確切，可能會改變事先放置的引流管位置，導致術后引流效果下降，導致肺部并發癥的風險增加[11-12]。目前McKeown(頸部小切口胃食管吻合的胸腹腔鏡切除術)是目前微創治療食管癌使用較多的手術方式[13]。由于此手術方式需經頸部行小切口胃食管吻合，易損傷頸部血管及喉返神經。而對于Ivor-Lewis手術方式，是經胸腹腔鏡食管切除，其吻合口不在頸部，尤其是下段食管癌的患者，因而不易損傷喉返神經。本次研究尚存在一定的不足之處，微創手術在治療食管癌的效果方面具有相當大的優勢，但是仍然需要關注其經濟性，使其更好的應用于臨床，被患者所接受和認可。

對于中下段食管癌的治療，全腔鏡下Ivor-Lewis術和McKeown術均能達到腫瘤學根治的要求，并且取得良好的近期療效。但相比之下，Ivor-Lewis手術方式在減少喉返神經損傷的控制上更有優勢。