經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)照研究

羅明華，雷禮琴，楊華

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院骨外科，景德鎮(zhèn) 333000）

腰椎間盤(pán)突出癥是一種特別常見(jiàn)的骨科疾病，治療這種疾病的方法有很多種，采用藥物保守治療是其中之一，盡管可以在一定程度上恢復(fù)的腰椎功能，但是仍舊會(huì)有一部分患者復(fù)發(fā)，導(dǎo)致需要接受手術(shù)治療[1]。椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是一種傳統(tǒng)手術(shù)方法，由于創(chuàng)口較大，所以極易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后腰椎功能的恢復(fù)[2]。隨著科技的飛速發(fā)展與手術(shù)器材的不斷更新，采用微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥已經(jīng)成為了臨床的研究熱門(mén)[3]。經(jīng)皮椎間孔鏡是一種新型的針對(duì)經(jīng)過(guò)保守治療以后沒(méi)有達(dá)到效果的腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療方法，其具有窗口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在比較經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取72例2014年3月-2019年3月醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者的資料，按照手術(shù)方法的不同分為觀察組 (經(jīng)皮椎間孔鏡)37例和對(duì)照組(椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù))35例。觀察組中，男 20 例，女 17 例；年齡 29-65(43.17±10.45)歲；病程 6-30（15.27±2.56)個(gè)月；病變節(jié)段：L4-521 例，L5-S116例。對(duì)照組中，男19例，女16例；年齡30-66(42.57±10.24)歲；病程 6-29(15.89±2.87)個(gè)月；病變節(jié)段：L4-520例，L5-S115例。經(jīng)比較，2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)核磁共振(MRI)、CT等確診為腰椎間盤(pán)突出癥，且腰腿部有明顯的疼痛感；⑵經(jīng)過(guò)3個(gè)月保守治療無(wú)效；⑶依從性好，無(wú)交流溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有脊柱結(jié)核、腫瘤、感染者；⑵手術(shù)禁忌證者；⑶伴有腰椎管狹窄者；⑷伴有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組所有患者全身麻醉，取俯臥位。以發(fā)生病變的椎間隙為中心，對(duì)皮膚以及皮下組織進(jìn)行逐層切開(kāi)，使用電刀和骨剝分離到能夠清楚看見(jiàn)椎板與關(guān)節(jié)突為止。使用椎板鉗給予病變間隙椎板開(kāi)窗處理，直至出現(xiàn)與之對(duì)應(yīng)的硬膜囊和神經(jīng)根，將其牽開(kāi)之后，對(duì)椎間進(jìn)行徹底清除。完成減壓之后，放置引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合。手術(shù)48h以后，為預(yù)防感染給予常規(guī)抗生素治療，手術(shù)當(dāng)天，在床上做功能性的鍛煉，手術(shù)3d以后，腰部可以在受到保護(hù)的情況下，下地鍛煉，手術(shù)7d以后，視恢復(fù)情況出院。

1.2.2 觀察組 給予觀察組所有患者局部麻醉，取俯臥位。采用椎間孔鏡定位器，在G型臂的輔助下，可以精準(zhǔn)的確定發(fā)生病變的間隙，確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)：在發(fā)生病變的椎間盤(pán)下方椎體后上緣、棘突中線定位導(dǎo)棒頭端。于椎間孔調(diào)整穿刺針的方向緩慢進(jìn)針，在穿過(guò)發(fā)生病變的節(jié)段椎間盤(pán)以后，將針芯拔出。做一個(gè)7-8cm以導(dǎo)絲為中心的切口，然后逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)棒，在擴(kuò)張手術(shù)通路以后將其拔出并插入專(zhuān)用的磨鉆，絞除下位椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分的骨質(zhì)。在椎間孔擴(kuò)大到可以放入工作套管以后，插入椎間孔鏡，并采用髓核鉗來(lái)切除游離、脫出突出的髓核組織，探查神經(jīng)根并松解。待皺縮纖維環(huán)撕裂口成形，對(duì)其止血，依次取出椎間孔鏡工作套管，縫合并包扎傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)照組患者在手術(shù)48h以后，為預(yù)防感染給予常規(guī)抗生素治療，手術(shù)當(dāng)天，在床上做功能性的鍛煉，手術(shù)3d以后，腰圍可以在受到保護(hù)的情況下，下地鍛煉，手術(shù)7d以后，視恢復(fù)情況出院。觀察組患者在手術(shù)之后無(wú)需給予抗生素，手術(shù)當(dāng)天，在床上做功能性的鍛煉，手術(shù)1d以后，腰圍可以在受到保護(hù)的情況下，下地鍛煉，手術(shù)3d以后，視恢復(fù)情況出院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分，0：無(wú)痛，10：無(wú)法忍受的劇烈疼痛；比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的OSWESTRY功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活功能障礙越嚴(yán)重；比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的Lehmann腰椎功能評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能越好；比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間；比較2組患者手術(shù)療效，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)：體征和癥狀都完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：體征和癥狀與術(shù)前相比有改善明顯，不影響正常工作和生活；可：體征和癥狀與治療前相比部分改善，對(duì)生活和工作有影響；差：體征和癥狀與治療前相比改善不明顯，甚至出現(xiàn)加重的情況，優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%；比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 隨訪 在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，采用電話通知患者復(fù)診進(jìn)行功能以及影像學(xué)檢查等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的療效指標(biāo)比較，用重復(fù)測(cè)量方差分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分比對(duì)照組患者均明顯降低(均 P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與術(shù)前相比，&P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月相比，@P<0.05

0.65±0.03*&@1.07±0.13*&@組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=37）對(duì)照組（n=35）6.13±1.21 5.93±1.06 0.38±0.01*&0.57±0.11*&

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后ODI指數(shù)評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的ODI指數(shù)評(píng)分比對(duì)照組均明顯降低(均 P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后ODI指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后ODI指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與術(shù)前相比，&P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月相比，@P<0.05

21.65±4.13*&@25.37±4.53*&@組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=37）對(duì)照組（n=35）72.53±6.21 72.93±6.06 28.56±5.01*&31.57±5.11*&

2.3 2組患者術(shù)前、術(shù)后Lehmann評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的Lehmann評(píng)分比對(duì)照組均明顯升高(均 P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后Lehmann評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后Lehmann評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與術(shù)前相比，&P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月相比，@P<0.05

81.04±9.13*&@73.19±8.93*&@組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=37）對(duì)照組（n=35）26.91±8.21 26.76±8.02 57.02±7.81*&48.79±6.92*&

2.4 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間比對(duì)照組均明顯降低(均P＜0.05)；手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組明顯升高(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 2組患者手術(shù)療效比較 觀察組患者的手術(shù)優(yōu)良率97.30%(36/37)高于對(duì)照組患者手術(shù)優(yōu)良率77.14%(27/35)（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率10.81%(4/37)低于對(duì)照組患者總發(fā)生率31.43%(11/35)(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表4 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間比較（±s）

表4 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

住院時(shí)間(d)組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)5.19±1.12*8.68±1.26臥床時(shí)間(d)觀察組（n=37）對(duì)照組（n=35）85.03±3.87*55.19±3.82 33.76±3.23*102.36±21.55 7.61±1.72*10.12±2.15

表5 2組患者手術(shù)療效比較(%)

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(%)

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是因?yàn)樽甸g盤(pán)的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生紊亂而導(dǎo)致的，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、麻木等，這不僅會(huì)對(duì)患者本身造成嚴(yán)重的影響，還會(huì)對(duì)患者的家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6]。因此，如何尋找快速、有效治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法，得到了研究學(xué)者的廣泛關(guān)注[7]。臨床上一般采用手術(shù)方法來(lái)治療經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)主要分為融合內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等[8]。有研究學(xué)者指出，采用融合內(nèi)固定術(shù)來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)患者的損害比較大，容易破壞骨性結(jié)構(gòu)，而且會(huì)嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性，不利于患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[9，10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的越來(lái)越成熟，采用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[11]。

椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)作為一種治療腰椎間盤(pán)突出癥的傳統(tǒng)方法，具有操作簡(jiǎn)單、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，能夠充分解除神經(jīng)根的壓迫，對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定性具有重要的作用，但是這種手術(shù)在牽拉神經(jīng)根的過(guò)程中容易對(duì)其造成損傷，這會(huì)給患者造成極大的痛苦[12]。經(jīng)皮椎間孔鏡是一種治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，其具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)中對(duì)患者傷害小等優(yōu)點(diǎn)，不僅能夠有效緩解患者的痛苦，還可以加快患者術(shù)后的恢復(fù)效果，因此，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，但是該手術(shù)由于視野及操作空間受到限制，所以對(duì)醫(yī)師的水平要求較高[13]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間以及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分比對(duì)照組均明顯降低(均P＜0.05)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率10.81%(4/37)低于對(duì)照組患者總發(fā)生率31.43%(11/35)(P＜0.05)，可見(jiàn)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可以減短患者住院的時(shí)間和臥床時(shí)間，緩解手術(shù)之后的疼痛、降低術(shù)中出血量以及減少手術(shù)以后出現(xiàn)并發(fā)癥，從而提高術(shù)后恢復(fù)情況。與王建順等人的研究一致[14]。觀察組患者手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明經(jīng)皮椎間孔鏡視野小、操作空間受限。

觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的ODI指數(shù)評(píng)分比對(duì)照組均明顯降低(均P＜0.05)，Lehmann評(píng)分比對(duì)照組均明顯升高(均P＜0.05)，且觀察組患者的手術(shù)優(yōu)良率97.30%(36/37)高于對(duì)照組患者手術(shù)優(yōu)良率 77.14%(27/35)（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)與椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相比，不僅治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果好，還能夠通過(guò)松解神經(jīng)根，有效緩解患者的生活功能障礙，利于其術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。這一結(jié)果與鞠冀東等人報(bào)道的結(jié)果相吻合[15]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)相比于椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療效果確切，可以明顯減輕術(shù)后的疼痛，減少患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率，減短手術(shù)以后的恢復(fù)時(shí)間，有效緩解患者的生活功能障礙，利于其術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。