顳肌下鈦網修補顱骨缺損＊

薛志偉，何偉堅，劉海新

（廣東省清遠市清新區人民醫院神經外科，清遠 511800）

顱骨修補術是神經外科中較常用的手術之一，被認為是操作相對簡單及安全系數較高的手術[1]。隨著科技發展日新月異，數字化三維成形鈦網已廣泛應用在顱骨修補術中，為私人定制的材料，更符合不同患者的需求；其主要通過對患者進行頭顱CT檢查，然后依照檢查數據進行顱骨的三維重建，最后按顱骨缺損大小形狀等塑造出適合個人顱骨修補的三維鈦網。有研究表明，三維重建、鈦網在其他手術中也有極大作用，如羅文政、涂強等人在修復口腔頜面部缺損術中和原發性肝癌TACE介入中的應用[2，3]。目前，使鈦網進行顱骨修補包括顳肌下和顳肌外兩種手術方法，諸多學者傾向于后者，因其手術操作簡單快捷，全程耗時較短，患者總出血量少及對機體組織損傷較低等[4]。本研究旨在探討顳肌下鈦網修補顱骨缺損的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月-2019年12月本院收治的32例病人，按入院順序隨機抽樣分成兩組，每組16例。納入標準：⑴經臨床確診為顱骨缺損者；⑵無其他系統嚴重疾病或手術禁忌證；⑶能進行溝通交流者。排除標準：⑴患有精神疾病或有語言障礙，無法進行正常溝通交流者；⑵患有其他系統嚴重疾病或手術禁忌癥者。其中，實驗組男15例，女1例，年齡為17-59歲，平均年齡為（37±12.6）歲；對照組男15例，女1例，年齡為10-49歲，平均年齡為（33.18±11.44）歲。兩組一般資料對比，其差異沒有統計學意義（P＜0.05）。

1.2 研究方法 術前準備：研究對象在術前經過頭顱薄層(2mm)螺旋CT檢查，由成都英諾維特科技有限公司依照檢查數據對顱骨進行三維重建，完成對應部位的三維幾何模型，再參考檢查數據對二維鈦網進行造型，按其破損的規格制造出對應形態的三維鈦網。

實驗組為采用顳肌下鈦網修補顱骨缺損：沿著原術后切口剖開頭皮，再經帽狀腱膜下間隙進行分離，打開皮瓣，充分清晰露出骨窗及其邊緣。將顳肌分離，由骨窗邊線剖開顳肌，縱向分離顳肌纖維，然后分離硬腦膜與顳肌之間的粘連，其中需注意硬腦膜勿分裂，否則應立即修補以免造成其他并發癥。接下來，將鈦網覆于顳肌下，與顱骨緊密貼合固定并將顳肌按原位縫合于鈦網上。最后將引流管置于皮下，縫合，術后采用抗生素治療。在48h后清除引流管，在10d左右后拆線。

對照組為采用顳肌外鈦網修補顱骨缺：經顳肌外與帽狀腱膜下間隙進行鈍性分離皮瓣，除骨窗下部外（由顳肌覆蓋），骨窗周圍均顯露顱骨。將鈦網覆于骨窗上，使用鈦釘固定。最后將引流管置于皮下，縫合。后續處理同實驗組。

1.3 觀察指標 對兩組的手術情況 （手術耗時、總出血量）、術后并發癥（術后出血、皮下積液、發生感染、鈦網松動）發生率和分別在出院后1個月、3個月、半年時間隨訪患者對顱骨修補術后主觀舒適度（外觀異常、局部疼痛、咀嚼功能受損）等方面進行對比分析。

1.4 統計分析 采用SPSS24.0對本研究中的數據進行處理分析，兩組間計量資料（±s）采用t檢驗進行比較，兩組間計數資料采用χ2檢驗進行比較，當P＜0.05時認為其差異有意義。

2 結果

2.1 兩組的手術情況比較 兩組的手術情況（包括手術耗時、總出血量）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組的手術情況比較

2.2 兩組的術后并發癥發生率比較 實驗組術后并發癥（包括術后出血、皮下積液、發生感染、鈦網松動）發生率比對照組低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組的術后并發癥發生率比較

表3 兩組的術后主觀舒適度比較

2.3 兩組的術后主觀舒適度比較 出院后1個月、3個月、半年時間隨訪患者，實驗組外觀異常、疼痛、咀嚼功能受限總發生率均比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組出院后 1個月、3個月、半年時間對顱骨修補術后主觀舒適度均比對照組高。

3 討論

在神經外科開顱手術后最常見的并發癥為顱骨缺損，及時的進行修補不僅可以有效防止第二次損害的發生，還能對患者容貌恢復、心理有極大的積極效果，在焦明義、于永太等人的研究中已有充分描述[5-7]。當前應用較多的仍為顳肌外修補顱骨，重點在帽狀腱膜和顳肌間的分離，而沒有進行顳肌分離，所以其一般出血少，完成時間也較短，有助于減少感染的發生[8]，但卻有明顯的缺點：⑴因在顳肌外進行修補，無法完全暴露骨窗邊緣，肽釘固定不足，易造成術后鈦網松動；⑵術后易出現局部覆蓋皮膚薄、外力摩擦擠壓等導致的頭皮損傷，易造成感染；⑶顳肌在鈦網下，局部輪廓不飽滿，影響外形；⑷顳肌位于鈦網下，易受卡壓，造成疼痛或咀嚼功能受影響；⑸術后未達到顱骨解剖形態復位的要求，可能造成生理顱腔壓力不穩。而影響顱骨修補術后并發癥發生的因素也居多，除上述手術方法外，腦積水、缺損面積、修補術中所用材料、與上次手術間隔時間等均有相關。在眾多修補材料如自體骨、同種異體骨、多孔磷酸三鈣、鈦網等選擇中，目前還是鈦網以其良好的組織相容性及促進骨性愈合、低不良反應等優點被廣泛采用，但也有大量數據證明鈦網在治療部分高風險顱骨缺損病人的長期效果中表現并不良好，還需謹慎選用[9]。

本次研究實驗組手術情況（手術耗時、總出血量）與對照組差異均無統計學意義。在顳肌下進行修補，需要分離顳肌，增加了手術操作難度。但依據正確的手術操作沿著骨窗邊緣剖開后縱向分離顳肌纖維即可有效減少出血，另外，隨著醫學器械及止血術的發展更新，術中使用電刀及電凝止血等，使術中操作更便捷，止血更快，而且醫護人員熟練的手術操作也大幅度的縮短了手術耗時、減輕了患者及醫護人員的負擔[10]。所以在先進的手術器械和熟練的手術操作下，兩組在術中時間及出血量控制方面的差別已不大。實驗組術后并發癥發生率（術后出血、皮下積液、發生感染、鈦網松動）比對照組低。選用顳肌下修補術能充分清晰露出骨窗，將鈦網與顱骨更緊密的鎖定，同時分離硬腦膜，引流積液，而鈦網置于顳肌下也增加了皮瓣厚度，避免了術后鈦網外露、松動及對切口的影響，從而減少了出血、切口感染、皮下積液等并發癥的發生[11，12]。出院后1個月、3個月、半年時間的術后主觀舒適度（外觀異常、局部疼痛、咀嚼功能受損）均比對照組高。因其將鈦網置于顳肌下能使顱骨的解剖形態更完整，同時避免了咀嚼活動中顳肌牽拉引起的鈦網邊緣與顳肌摩擦、及鈦網對顳肌的卡壓情況，且術中已將顳肌原位縫合以保持其原有的張力，既避免了對顳肌造成卡壓影響血供，也避免了顳肌水腫、萎縮等情況的發生，恢復其原有功能，所以隨著出院后逐漸恢復，實驗組術后出院后1個月、3個月、半年時間的外形恢復更好，疼痛、咀嚼功能受限情況也比對照組要少，實驗組的主觀舒適度更好。與錢偉等人的研究結果符合[13，14]。本研究還存在一定局限性，已有研究表明，在去骨瓣減壓術中設置骨片標志點及在顱骨修補術中行顳肌重建的改良術式明顯減少了并發癥的發生，而關于顳肌下鈦網修補顱骨缺損后結合顳肌重建的改良顱骨修補術的療效還有待研究[15]。

綜上所述 ，顳肌下鈦網修補顱骨缺損比顳肌外鈦網修補顱骨缺損能更好地恢復患者的顱骨外觀形態，減少術后并發癥，相關功能恢復更滿意，患者術后主觀舒適度更好，療效更佳。