右美托咪定用于新生兒幽門環肌切開術后鎮痛的觀察

程麗群，余樹春

（1.南昌大學附屬兒童醫院麻醉科，南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫院麻醉科，南昌 330006）

腹腔鏡下幽門環肌切開術是治療先天性肥厚性幽門狹窄的新式手術方法[1]，臨床上多采用全身麻醉用于該手術的麻醉[2]，目前臨床常用全麻藥物如七氟烷、瑞芬太尼存在起效快、時效短等優點、但也存在術后容易出現痛覺過敏等缺點；骶管麻醉是硬膜外麻醉的一種，因其便于操作、對患者呼吸、循環影響較小而廣泛應用于小兒腹部手術、泌尿生殖手術及下肢手術中，并能產生良好的鎮痛作用[3]，顯著減少圍術期阿片類藥物的用量及其不良反應的發生，因此本研究將其復合全身麻醉用于患兒。右美托咪定是一種新型腎上腺素α2受體的高選擇性激動劑，其α2受體的選擇性比可樂定高，主要通過作用于中樞神經系統和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經元放電，從而產生鎮靜、鎮痛、抗交感活性的效應[4]，其最大特點是患者在深度鎮靜時可以被喚醒，對呼吸影響小，低血壓、心動過緩等心血管副作用較少。雖然目前已有大量研究證實該藥輔助麻醉用于小兒下腹部、下肢等手術時安全有效[5]，也有作者將右美托咪定滴鼻用于患兒術前鎮靜取得了良好的效果[6]，也有作者發現右美托咪定滴鼻能改善患兒圍術期舒適度[7]，但我國關于右美托咪定應用于新生兒手術麻醉的研究報道較少，故本研究擬將Dex復合左布比卡因骶管阻滯用于新生兒幽門環肌切開術術中和術后鎮痛進行探討和嘗試，并作相關臨床觀察如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經醫院倫理委員會審批，患兒監護人或家長簽署知情同意書。選擇2019年1月至2019年9月在我院行腹腔鏡下幽門環肌切開術的新生兒40例，年齡 7-30d，ASA分級 I～II級，排外肝腎功能異常、凝血功能障礙、穿刺部位感染、骶裂孔畸形、藥物過敏等，術前糾正水電解質酸堿失衡使其趨于正常。采用隨機數字表法將40例患兒分為兩組（每組20例）：對照組（B組）使用0.25%左旋布比卡因（共計1ml/kg）行骶管阻滯；試驗組（DB組）以右美托咪定1μg/kg復合0.25%左旋布比卡因（總容積1ml/kg）行骶管阻滯。兩組患兒均在常規誘導行氣管插管全麻后，在超聲引導下行骶管阻滯。

1.2 麻醉及經超聲引導下骶管阻滯方法 患兒入手術室后開放外周靜脈通路，連接多功能心電監護儀，監測HR、MAP、SPO2等指標。經靜脈注射咪達唑侖（生產批號：20170501，徐州恩華藥業股份有限公司）0.05mg/kg，丙泊酚（生產批號：201703213，西安立邦制藥有限公司）2mg/kg，瑞芬太尼 （生產批號：1161213，宜昌人福藥業責任有限公司）2μg/kg，羅庫溴銨（生產批號：190503，浙江仙琚制藥有限公司）0.6mg/kg誘導，吸入2%-5%濃度七氟烷（生產批號：201703213，江蘇恒瑞制藥有限公司）維持麻醉，氣管插管后患兒改為左側臥位，髖膝屈曲90°，選用線陣超聲探頭放置于后正中線、股溝上方，可顯示骶正中嵴聲像，向尾側移動探頭直至骶4正中嵴消失，出現兩個凸起的骨性聲像即為兩側骶角，在骶角之間的深層可見骶骨板聲像、淺層可顯示骶尾后縱韌帶聲像，深淺層之間的低回聲區即為骶管聲像，以22G穿刺針從平面內進針，針尖在超聲引導下穿過骶尾后縱韌帶進入低回聲區可感受到落空感即至骶管，回抽無血無腦脊液即可注射局麻藥。對照組（B組）注入0.25%左旋布比卡因（生產批號：H20020570，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）共計1ml/kg，試驗組（DB組）注入右美托咪定（生產批號：1905102，四川國瑞藥業有限責任公司）1μg/kg復合0.25%左旋布比卡因（總容積1ml/kg）。

1.3 觀察指標 分別記錄每組患兒術后不同時間點（T1術后 1h、T2術后 4h、T3術后 8h、T4術后 12h、T5術后 24h）的生命體征數據（HR、MAP、SPO2），鎮痛評分及鎮靜評分，依據CRIES(Crying，Requires O2saturation，Increased vital signs，Expression，Sleeplessness)評分標準（表1）評估術后鎮痛評分。CRIES評分標準由美國Missouri大學于1995年制訂，用于評估＞32孕周新生兒的術后疼痛，CRIES由觀察項目的5個英文首字母組成，包括哭鬧（Crying）、維持氧飽和度＞95%所需吸入氧濃度（Requires O2saturation）、循環體征（increased vital signs）、表情（Expression）和睡眠困難（Sleeplessness）。 1-3 分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛，＞3分需進行鎮痛治療[8]。記錄患兒術后開始出現疼痛時間的無痛時間（T-pain free）、疼痛即刻（T-pain）CRIES評分。以Ramsay評分準則評估鎮靜，1級：患兒清醒、焦慮、不安或煩躁；2級：患兒清醒，合作、定向力良好或安靜；3級：患兒清醒，僅對命令有反應；4級：患兒睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5級：患兒睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；6級：對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應。1級提示患兒煩躁，2-3級提示充分鎮靜；5-6級提示過度鎮靜[9]。

1.4 統計學分析 所有數據均采用SPSS20.0統計學軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患兒的性別、年齡、體重、手術時間、麻醉時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表 2）。

2.2 兩組患兒術后不同時間點的生命體征數據比較 與B組相比較，DB組術后各個時間點SPO2無顯著性差異 （P＞0.05），HR 均顯著降低 （P＜0.05），DB組在 T3及 T4時 MAP較B組顯著降低 （P＜0.05）； 與 T1時比較，B 組在 T3、T4及 T5時的 HR 及MAP 均顯著升高（P＜0.05，表 3）。

2.3 兩組患兒術后不同時間點的疼痛評分及鎮靜評分比較 與 B組相比較，DB組在 T3、T4時的CRIES 評分顯著降低（P＜0.05），DB 組在 T1、T2、T3、T4時的 Ramsay 評分顯著升高（P＜0.05）；與 T1時比較，B組在 T3、T4時的 CRIES評分顯著升高 （P＜0.05，表4）。與B組相比較，DB組后開始出現疼痛時間的無痛時間（T-pain free）明顯增加（P＜0.05），疼痛即刻 CRIES評分明顯降低（P＜0.05，表 5）。

表1 CRIES評分標準

表2 兩組患兒一般情況比較（±s）

表2 兩組患兒一般情況比較（±s）

注：*與B組比較，P＞0.05；DB組：左布比卡因復合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組

組別 例數（例） 性別比（例，男/女） 年齡（d，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s） 體重（kg，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s)手術時間（min，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s） 麻醉時間（min，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s）63.5±3.7*64.1±2.9 DB組B組20 20 12/8*11/9 12.6±3.2*13.1±2.7 3.3±0.5*3.4±0.6 53.6±8.3*54.3±6.2

表3 兩組患兒術后不同時間點HR、MAP、SPO2比較（±s）

表3 兩組患兒術后不同時間點HR、MAP、SPO2比較（±s）

注：a與 B組比較，P＜0.05；b與 B組比較，P＞0.05；c與 T1時比較，P＜0.05；DB組：左布比卡因復合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組；T1術后 1h、T2術后 4h、T3術后 8h、T4術后 12h、T5術后 24h

T4T5 125±4a 131±8c 66±5b 67±4c 97±3b 98±2指標 組別 例數 T1 T2 T3 HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)DB組B組DB組B組DB組B組20 20 20 20 20 20 118±7a 122±6 60±3 59±4 97±2b 96±3 120±6a 123±3 61±3 61±4 98±1b 98±2 122±4a 128±5c 62±2a 65±5c 97±2b 97±3 123±5a 132±3c 63±1a 66±8c 98±2b 97±2

3 討論

國際疼痛研究學會（IASP）提出疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感體驗。疼痛不僅給病人帶來痛苦，而且還對中樞神經、循環、呼吸、內分泌、消化和自主神經等系統造成不良影響，甚至是某些嚴重的、威脅生命的疾病的癥狀，因此治療疼痛既是一項重要的臨床工作，也是病人的迫切要求。長期以來，小兒尤其是新生兒的圍術期鎮痛未得到充分重視，究其原因主要是存在以下限制條件：⑴傳統觀念認為嬰幼兒神經系統尚未發育成熟、對痛覺不敏感；⑵嬰幼兒術后鎮痛缺乏經驗，如何有效鎮痛且盡量減少術后鎮痛并發癥成為難點；⑶常用的術后鎮痛藥物阿片類有可能造成延遲性呼吸抑制影響嬰幼兒圍術期安全。然而，現代組織胚胎學及解剖學的最新研究顯示，胎兒孕25周，疼痛感受器已經發育，胎兒出生時外周疼痛感受器已經發育完善，且與脊髓背側角相連，因而具備了疼痛感知能力，并可形成疼痛記憶[10]，研究表明，新生兒對傷害性刺激的反應強烈，約是成人的3-5倍，且反復刺激可導致痛覺敏化，引起一系列生理、心理反應，可能增加術后并發癥，影響其康復過程[11]。

表4 兩組患兒術后不同時間點CRIES評分及Ramsay評分比較（±s）

表4 兩組患兒術后不同時間點CRIES評分及Ramsay評分比較（±s）

注：a與B組比較，P＜0.05；b與B組比較，P＞0.05；DB組：左布比卡因復合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組；T1術后1h、T2術后 4h、T3術后 8h、T4術后 12h、T5術后 24h

評分指標 組別 例數 T1 T2 T3T4T5 2.3±0.7b 2.9±0.9 2.1±0.3b 1.9±0.5 CRIES評分（分）Ramsay評分（分）DB組B組DB組B組20 20 20 20 0.9±0.6b 1.1±0.5 4.2±0.5a 2.2±0.4 1.1±0.3b 1.7±0.4 3.9±0.7a 1.1±0.3 1.2±0.5a 3.1±0.6c 3.6±0.6a 1.0±0.2 1.9±0.4a 4.5±0.8c 3.1±0.2a 0.8±0.3

表5 兩組患兒術后開始出現疼痛時間的無痛時間及疼痛即刻疼痛評分比較（±s）

表5 兩組患兒術后開始出現疼痛時間的無痛時間及疼痛即刻疼痛評分比較（±s）

注：*與B組比較，P＜0.05；DB組：左布比卡因復合右美托咪定骶管阻滯組；B組：左布比卡因骶管阻滯組；T-pain free：開始出現疼痛時間的無痛時間；T-pain：疼痛即刻

1.9±0，4*3.1±0.6組別 例數 T-pain free（h） T-pain CRIES評分(分)DB組B組20 20 12.5±1，3*6.7±0.6

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒期最常見的消化道畸形之一[12]，腹腔鏡下幽門環肌切開術是目前有效臨床治療方式，為減少患兒全身麻醉用藥、減輕圍術期痛覺過敏及躁動，臨床多采用骶管阻滯復合全身麻醉用于幽門環肌切開術。小兒骶管因體表標志明顯、容積小、硬膜外腔脂肪組織疏松等特點，故穿刺容易成功、局麻藥擴散范圍較大，然而常規骶管阻滯操作存在以下可能的弊端：新生兒皮膚到硬膜外腔的距離短，黃韌帶更軟，穿過黃韌帶時的突破感有時不明顯，故而判斷硬膜外穿刺針的位置更為困難；小兒蛛網膜囊位置更低，新生兒可能延至S3-4水平，穿刺針容易誤入蛛網膜下腔造成全脊麻。本試驗運用超聲引導下行骶管阻滯穿刺可以精準地判斷穿刺針的位置，指導給藥速度和藥液擴散方向，有效降低了操作引起的麻醉風險，及無效操作對實驗數據的干擾。左旋布比卡因是布比卡因的對映體，因其心臟毒性小、時效長而用于小兒骶管阻滯，對于術后鎮痛存在一定優勢。El-Morsy G Z[13]等證實骶管阻滯應用在嬰幼兒的手術中，其鎮痛的臨床效果比較確切，并且能夠滿足會陰、下腹部及下肢大部分手術對于鎮痛的基本要求，尤其是針對新生兒的上述手術，同時對于患兒的循環系統、呼吸系統影響較小。鑒于置入導管有引起患兒椎管內感染風險且不便于管理，故臨床上多采用單次骶管注射，而單純采用局麻藥即使是長效局麻藥左布比卡因鎮痛時間也最多維持在4-8h之間，難以滿足患兒術后鎮痛的需求，故臨床上常需復合其他藥物（如阿片類、可樂定等），但復合阿片類藥物有可能引起遲發性呼吸抑制發生的可能[14]，存在一定的安全隱患，限制了其使用。Anand等[15]發現，在小兒骶管阻滯麻醉中使用右美托咪定 2μg/kg復合0.25%羅哌卡因時，其鎮痛持續時間（平均14.5h）明顯比單獨應用0.25%羅哌卡因（平均5.5h）長，且患兒血流動力學穩定，無明顯不良反應發生。

本研究顯示，Dex復合左旋布比卡因骶管阻滯比單純左旋布比卡因骶管阻滯在術后不同時間點（T1 術后 1h、T2 術后 4h、T3 術后 8h、T4 術后 12h、T5術后24h）HR明顯降低，在T3及T4時MAP較單純左旋布比卡因骶管阻滯組（B組）相應時間點顯著降低，提示Dex復合左旋布比卡因骶管阻滯能夠顯著減輕術后應激反應、增加心血管穩定性。與B組相比較，DB組患兒術后各個時間點CRIES評分明顯低于相應時間點B組患兒，說明Dex能顯著增強左旋布比卡因骶管阻滯術后鎮痛作用；DB 組患兒術后 T1、T2、T3、T4時間點 Ramsay 評分明顯高于相應時間點B組患兒，但T5時間點Ramsay評分比較B組患兒無明顯升高，提示Dex在術后12h內能產生鎮靜作用，但在術后24h以后并無明顯鎮靜延長；DB組患兒術后開始出現疼痛時間的無痛時間（T-pain free）明顯延長，DB組疼痛即刻疼痛評分明顯低于B組，說明Dex復合左旋布比卡因骶管阻滯能夠有效增強術后鎮痛效果、延長術后鎮痛時間，并減少術后爆發痛的發生。

綜上所述，Dex復合左旋布比卡因骶管阻滯用于幽門環肌切開術術后鎮痛，能顯著減輕術后心率及血壓的波動、增加心血管穩定性，增強術后鎮痛效果、延長術后鎮痛時間，減少術后爆發痛的發生，且不產生明顯過度鎮靜，值得臨床推廣。