不同PCT界值在慢性阻塞性肺病急性加重期治療中的比較研究

方曉琳 ，蔡得漢 ，汪俊 ，郭韶梅 ，王紅鸞

（江西省人民醫院，1.二部呼吸科；2.腎內科，南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期最常見原因為感染，而在我國對于這部分患者，抗生素濫用現象普遍存在，且使用抗生素時間明顯延長。降鈣素原（PCT）對于細菌感染有著更佳的特異性，在決定抗生素使用方面有重要價值[1]。但停用抗生素的PCT界值，國內外仍有爭議。本研究旨在比較以血PCT＜0.25μg/L 和 PCT＜0.15μg/L 作為停用抗生素的界值，各組慢阻肺急性加重期抗生素使用時間、臨床緩解率及30d復發率等情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年6月至我科住院的AECOPD患者90例。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中慢阻肺診斷標準，且近期出現超出日常變異的持續呼吸道惡化癥狀。排除入組標準：同時不能合并有其他種肺部疾病，如哮喘，間質性肺病或肺癌等；患者有血液系統疾病，凝血功能異常或近期使用過免疫抑制劑的患者；在入院前使用過抗生素患者。

1.2 方法 所有入組患者入院時完善肺功能測定，隨機分為試驗一組，試驗二組，對照組各30例，3組的年齡，性別，肺功能級別相當。分別于住院第1d，5d，7d，9d，11d，13d，…抽取試驗組血清 PCT，血常規，血清CRP，并根據血清PCT水平指導抗生素的應用，試驗一組當血清PCT水平＜0.25μg/L時停用抗生素。試驗二組當血清PCT水平＜0.15μg/L時停用抗生素。對照組根據臨床經驗，血常規，血清CRP及患者臨床癥狀體征的改善，痰細菌學變化等決定抗生素的使用。觀察各試驗組及對照組的抗生素使用時間、住院天數、臨床緩解情況、加重情況、半年內復發等指標，并比較試驗組與對照組停用抗生素時的血白細胞計數、血清CRP濃度。

1.3 統計分析 利用SPSS統計分析軟件運用單因素方差分析、LSD-t檢驗及χ2檢驗分析試驗組與對照組之間的住院天數、抗生素使用時間、臨床有效情況、加重情況、30d內復發情況差異有無統計學意義。并比較試驗組與對照組停用抗生素時的血清WBC計數、CRP水平的差異是否有統計學意義，檢驗標準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 各組治療前PCT值、血WBC值及CRP值均無顯著性差異（見表1）。

表1 治療前各組指標比較

2.2 各組停藥時WBC值 對照組停用抗生素時的WBC 值為(6.13±2.23)×109/L，試驗一組停用抗生素時的 WBC 值為(7.50±1.78)×109/L，與對照組存在顯著性差異 （P=0.009）。試驗二組停用抗生素時的WBC 值為(6.49±1.85)×109/L，與對照組(P=0.479)及試驗一組(P=0.051)均無顯著性差異。

2.3 各組停藥時CRP值 對照組停用抗生素時的CRP值為(24.23±11.39)mg/L；試驗一組停用抗生素時的CRP值為(22.14±11.32)mg/L；試驗二組停用抗生素時的CRP值為(19.13±8.89)mg/L。各組間無顯著性差別（P=0.18）（見表 2）。

2.4 各組抗生素使用天數 對照組抗生素使用為(15.9±2.47)d，試驗一組抗生素使用為(10.03±2.95)d，與對照組有顯著性差異（P=0.00）。試驗二組抗生素使用為 (11.30±2.25)d，與對照組有顯著性差異（P=0.00）。試驗一組與試驗二組無顯著性差異（P=0.60）（見表 2）。

表2 各組觀察數據比較

2.5 各組治療緩解率 治療組緩解率為88%，試驗一組緩解率為82%，試驗二組還緩解率為85%，各組緩解率無顯著性差異（P=0.919）（見表2）。

2.6 各組30d內感染復發率 30d隨訪觀察期內，對照組1例復發，復發率3.33%；試驗一組2例復發，復發率6.67%；試驗二組2例復發，復發率6.67%。各組間無顯著性差異（P=0.809）（見表2）。

3 討論

COPD急性加重患者，推薦使用抗生素治療[2，3，4]。而在我國對于這部分患者，抗生素濫用現象普遍存在，且使用抗生素時間明顯延長，除增加患者身心及經濟負擔外，也極易產生細菌耐藥，不利于患者之后再次感染加重的用藥。

CRP作為呼吸道感染常用的炎性指標，在病毒和細菌感染中均會升高，因此在COPD急性加重的情況下是不推薦使用的[5，6]。本研究各組停藥時的CRP值均高于正常參考值范圍，但組間均無顯著性差異，說明CRP作為非特異性炎性指標，不是指導停用抗生素的理想指標。相較之下，PCT對診斷細菌性和非細菌性疾病特異性及敏感性均較高，對于細菌感染早期診斷很有意義。當COPD患者細菌感染時，甲狀腺C細胞會產生分泌PCT，且機體會產生大量炎癥因子，比如脂多糖及IL-6等細胞因子均可誘發產生PCT，且感染愈重，指標越高，與病情嚴重程度呈正相關[7]。張良江研究顯示：與WBC及CRP等指標相比，PCT在診斷兒童細菌性下呼吸道感染的特異性 (93.88%)及敏感性（95.12%）是最高的[8]。國內學者李雙慶等也認為，PCT作為一種系統性炎性介質，擁有較高的靈敏度和特異性，能夠有效區分細菌感染和其他炎癥過程，其起始濃度對于啟用抗生素治療有一定的指導意義，在整個治療過程中，PCT的監測管理對于是否繼續使用或是停用抗生素尤為重要，血中PCT的動態變化對于評估疾病的感染嚴重程度及預后、判斷療效等方面有著重要意義[9]。本研究中，隨著病情的好轉，PCT基本與之呈平行發展變化。試驗結果表明，無論是以 PCT＜0.25μg/L或 PCT＜0.15μg/L作為停用抗生素的界值的試驗一組與試驗二組均較對照組在治療緩解率及30d復發率上無顯著性差異，但卻明顯縮短了抗生素的使用時間，均有統計學差異。提示PCT可以作為停用抗生素的指標。國外學者Picart.J做了基于PCT計算來指導COPD加重患者使用抗生素的研究，抗生素處方量下降41%，同時并不增加患者第30d的發病率和致死率[10]。

本研究進一步顯示試驗一組與試驗二組的治療緩解率及30d復發率均無顯著性差異，但試驗一組較試驗二組的抗生素使用時間短，兩組沒有統計學差異，可能與病例數較少有關。提示以臨床更易達到的PCT＜0.25μg/L作為抗生素停用界值較以PCT＜0.15μg/L作為抗生素停用界值在治療緩解率和30d復發率相當的情況下，COPD急性加重患者抗生素使用時間更短。

總之，本研究結果提示，使用PCT＜0.25μg/L作為COPD急性加重患者停用抗生素的界值，較依據傳統的血常規等指標作為停用抗生素的標準，其抗生素的使用時間更短，療效相當，不增加復發率。故在COPD急性加重患者的抗生素使用可以PCT＜0.25ug/L為指導，合理使用抗生素，減少不必要的抗生素暴露。