探討新時期大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的具體運用

何倩

隨著經(jīng)濟發(fā)展的不斷前行，生產(chǎn)力的持續(xù)發(fā)展，國家也加大了對社會保障和醫(yī)保方面投入，逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保，這在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保患者增加，但有限的醫(yī)保基金和患者高要求的醫(yī)保消費之間的矛盾也日益顯現(xiàn)出來，加上部分醫(yī)療機構(gòu)中某些醫(yī)務(wù)人員為了創(chuàng)收，增加經(jīng)濟效益，套用醫(yī)保基金，過度診療，直接加大了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難度[1-2]。當(dāng)下大數(shù)據(jù)時代已悄然融入各個行業(yè)，相關(guān)部門和人員也逐漸重視對醫(yī)院醫(yī)保的合理化管理。憑借著計算機技術(shù)的成熟和發(fā)展，大數(shù)據(jù)的分析技術(shù)也已在各個領(lǐng)域中呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢，大數(shù)據(jù)技術(shù)在臨床的醫(yī)保管理工作中占有重要地位[3]。但也存在很多問題，致使應(yīng)用效果并不理想。本文將簡要分析當(dāng)下大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)用中存在的問題，并探討其臨床應(yīng)用。

1 當(dāng)下醫(yī)保管理中存在的問題

1.1 醫(yī)?；鹗罩胶獾木薮髩毫?/h3>

隨著經(jīng)濟和居民人均收入的增加，也進一步提高了居民的醫(yī)療保障意識，良好的生活狀態(tài)也促使人們更關(guān)注自身健康問題，加之國家啟動了各項惠民政策，引導(dǎo)越來越多的居民參與醫(yī)療保險，醫(yī)療觀念的極大轉(zhuǎn)變使得居民參保醫(yī)院增強，這就加大了基本醫(yī)療保險的支出規(guī)模，也從一定程度上加大了醫(yī)院醫(yī)?；臼罩胶獾膲毫4]。

1.2 部分醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)行為

臨床中過度治療、過度檢查和臨床大處方等負面因素的出現(xiàn)都會致使醫(yī)保支出增加。據(jù)調(diào)查顯示，部分醫(yī)療機構(gòu)還存在騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，如：輕病住院、分解住院、冒卡住院、虛假就醫(yī)等個人與醫(yī)療機構(gòu)之間的非法協(xié)議關(guān)系。這嚴重干擾醫(yī)保管理工作的有序運行，破壞了其他參保人員和機構(gòu)的根本利益，加大了醫(yī)保壓力[5]。

1.3 醫(yī)保支付風(fēng)險的急劇增加

臨床中的化驗、檢查、治療和用藥超出了實際治療、診斷的需求被稱為過度醫(yī)療。這不僅會加大患者的經(jīng)濟壓力，也是嚴重浪費臨床醫(yī)療資源的惡劣行為。會致使醫(yī)保資金的大量流失，也干擾了醫(yī)院醫(yī)保的管理工作[6]。

1.4 老齡化現(xiàn)象對醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的阻礙

老年群體人數(shù)急劇增加，老齡化現(xiàn)象的日益加重是我國的基本國情，這就令醫(yī)保參保人員的繳費額遠遠低于人均支付額，因而醫(yī)保基金的狀態(tài)始終處于高風(fēng)險之中；并且老年人健康狀況堪憂，臨床支付額也居高不下[7]。這些情況制約著醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展。

1.5 醫(yī)院決策方式的滯后

居民醫(yī)療意識的增強，醫(yī)院規(guī)模的擴大都推動著醫(yī)院對管理模式和決策方式的改變。但部分醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)的決策模式，即管理人員憑借自身過往經(jīng)驗來決策日常工作，顯然已不能滿足對日益增加的數(shù)據(jù)和患者數(shù)量的管理，進而導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展受阻[8]。

2 大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應(yīng)用思路

2.1 不同層面的大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的思路

可以通過從微觀、中觀、宏觀三個層面探討大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的運用。從微觀層面來看，為使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作的有效開展，能獲取到可靠的稽查管理數(shù)據(jù)，可以通過大數(shù)據(jù)分析獲得不同醫(yī)院的指標排名數(shù)據(jù)。從中觀層面來看，對不同定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督方式有以下兩種：（1）依據(jù)不同醫(yī)院的級別排序，對各個經(jīng)辦分中心支付情況的管理依照合理的制度和管理辦法，同時將排名情況做公示。（2）通過對醫(yī)院結(jié)算費用出現(xiàn)較多的檢查項目，以及參保人員集中的患者的疾病種類加以分析門診的特殊疾病情況，通過對這些數(shù)據(jù)的分析排名，支付費用得出占比最多的疾病類型，再由監(jiān)管部門獲得大量不同級別醫(yī)院的門診數(shù)據(jù)，進而保障醫(yī)療付費方式的變革[9]。從宏觀層面來看，通過大數(shù)據(jù)分析可以快速的掌握參保就醫(yī)人員所患疾病種類，所花費的看病診療費用，以及就醫(yī)的醫(yī)院級別等信息，并對這些數(shù)據(jù)加以收集整理，充分分析后就可以了解到目前國家出臺的醫(yī)保政策是否適合老百姓，是否順應(yīng)社會的發(fā)展，國家的國情等。換言之是對現(xiàn)有醫(yī)保政策運行效率的有效監(jiān)測，也為補充和更改醫(yī)保政策提供了助益。促使政府構(gòu)建更符合社會發(fā)展的相關(guān)政策。

2.2 大數(shù)據(jù)運用到醫(yī)保的操作機制分析

對于大數(shù)據(jù)運用到醫(yī)保的實際情況，需要通過智能審核系統(tǒng)來提高醫(yī)保管理效率，同時又可以提高工作質(zhì)量，構(gòu)建大數(shù)據(jù)智能操作機制[10]。（1）快速審批和撥付機制。有些醫(yī)院的醫(yī)保辦公的人員較少，無法滿足醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)展的要求，會使得申訴時間加長，墊資的撥款效率低的現(xiàn)象。重新制定審核撥付流程，首先需要規(guī)則，需要滿足依據(jù)、數(shù)字化程度和人工復(fù)審等要求，審核結(jié)果分為違規(guī)、可疑可申訴、可疑僅展示這三種類型情況。然后每個月根據(jù)智能審核系統(tǒng)將醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行核算，這樣審核的費用才是符合規(guī)定的（合規(guī)費用約占申報清算費用的合理的比例，動態(tài)調(diào)整，根據(jù)多年經(jīng)驗來總結(jié)）可快速將墊資撥出，而在審核的費用不符合規(guī)定時（違規(guī)費用約占申報清算費用的合理的比例，動態(tài)調(diào)整，根據(jù)多年經(jīng)驗來總結(jié)）自動扣款，對審核結(jié)果為可疑可申述的費用（可疑可申述費用約占申報清算費用的合理的比例，動態(tài)調(diào)整，根據(jù)多年經(jīng)驗來總結(jié)）可以采取暫扣款，需要等醫(yī)療機構(gòu)申訴、醫(yī)保局復(fù)審后，才能實扣和第二次撥款。做到了對符合規(guī)定費用的“月清月結(jié)”、可疑可申述費用“季清季結(jié)”，明顯減輕了醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。（2）醫(yī)保數(shù)據(jù)收集與共享。要從多個方面參與進來、還需要多方面共同治理。在制定規(guī)則和維護的時候需要從行業(yè)主管部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)院校專家中取得意見，為了使得智能審核規(guī)定的科學(xué)性和合理性。還要針對智能審核中扣款的醫(yī)療機構(gòu)申訴、醫(yī)保局復(fù)審的步驟，在進行交流之后確定扣款的共同意見，將智能審核落到實處。如根據(jù)中醫(yī)飲片很有地方特色的特征，可以委托醫(yī)藥管理局根據(jù)本市的情況制定符合的實際中醫(yī)飲片的規(guī)格量。在爭取意見的同時也可以增強醫(yī)療機構(gòu)對規(guī)定的認可程度，有些醫(yī)療機構(gòu)還會將智能審核的規(guī)定作為質(zhì)量內(nèi)控和績效考核，幫助醫(yī)保從單向管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐芾恚e極整改醫(yī)療機構(gòu)。（3）規(guī)則動態(tài)調(diào)整機制。建立周例會議審定大數(shù)據(jù)運用在醫(yī)保管理中的問題，醫(yī)保局的立場是要從問題出發(fā)，將醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等各方對智能審核過程中需要的規(guī)則、系統(tǒng)提出的意見進行收集，需要每周進行一次對相關(guān)問題提出整改意見的會議，為了將智能審核體系進行更好的完善[11]。每個月對規(guī)則進行新的整改，每一次調(diào)整都需要滿足“初配、測試、驗證、簽批、發(fā)布、啟用”6 大流程進行系統(tǒng)管理，留存?zhèn)浒赶嚓P(guān)過程以文檔形式，保證規(guī)則是有根據(jù)性的。通過上述3 個作用機制提高大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理的有效運用，提高管理水平。

3 大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理的具體應(yīng)用

圖1 大數(shù)據(jù)系統(tǒng)設(shè)計圖

從圖1 可知，一個關(guān)鍵技術(shù)可以處理不同數(shù)據(jù)源中系統(tǒng)數(shù)據(jù)，而且在這些數(shù)據(jù)中需要通過多種方式相結(jié)合的形式對決策產(chǎn)生影響[12]。關(guān)于系統(tǒng)功能和流程設(shè)計，為了使臨床醫(yī)生獲取更多更新的醫(yī)保咨詢，保證自己的工作內(nèi)容符合醫(yī)保政策，可以將急診和門診醫(yī)生作為接口，由他們作為信息的傳遞者。在為患者提供處方、檢查、檢驗時可以更加智能化。關(guān)于醫(yī)生站，對于醫(yī)療指標應(yīng)用狀況的觀察可以通過對實時更新的每一筆費用來進行，系統(tǒng)會對不滿足醫(yī)療報銷的項目做提醒。因此，大數(shù)據(jù)分析的運用給醫(yī)保管理工作帶來便利，也使醫(yī)保管理工作的水平上升到了新的高度。大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的作用，主要通過構(gòu)建數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，智能輔助審核系統(tǒng)，目前醫(yī)保的系統(tǒng)逐漸完善，構(gòu)建事前、事中、事后三方面的管理措施：（1）注重事前預(yù)防，構(gòu)建數(shù)據(jù)審核新模式。構(gòu)建數(shù)據(jù)需要智能審核系統(tǒng)的協(xié)助，智能審核系統(tǒng)對多量醫(yī)保報銷單據(jù)及明細數(shù)據(jù)進行全面的、詳細的、規(guī)范的和精準的審核。而且還需要對定點醫(yī)療機構(gòu)提出的申訴進行復(fù)核檢查，做到醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)的在線溝通。同時有條件的區(qū)域，還可以設(shè)立一個第三方評審制度，當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)有出現(xiàn)對評審結(jié)果不滿意的，可以提出第三方評審進行信息化評審。在醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)審核的新形式下，可以節(jié)省人力和提升效率，還可以及時查出不合理的診療、住院、用藥、收費等情況。（2）加強事中監(jiān)控，推進在線全程跟蹤。構(gòu)建醫(yī)院藥品的目錄庫、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)用設(shè)備庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構(gòu)基礎(chǔ)信息庫和審核與監(jiān)控規(guī)則庫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，將標準和規(guī)范的采集相關(guān)信息，做到實時在線監(jiān)控的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指引體系。對區(qū)域內(nèi)的“兩定”機構(gòu)需要實施全面監(jiān)控，實時觀察醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)師服務(wù)、參保人就醫(yī)購藥和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為的監(jiān)管。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)下，可以發(fā)掘出那些離群數(shù)據(jù)，可以找出醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的矛盾問題，可以更好地完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，預(yù)警制度、完善決策。（3）強化事后監(jiān)管，嚴格現(xiàn)場稽核。第一，以醫(yī)保大數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，從問題、矛盾作為方向，制定合適的計劃方案。根據(jù)制定好的稽核計劃和市局稽核任務(wù)及投訴舉報案件，做好稽核事件。第二，大數(shù)據(jù)中對一級民營機構(gòu)作為重點目標，做好與區(qū)衛(wèi)計局、區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)管局的合作，可以在區(qū)域里的醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)違規(guī)事件的打擊活動，做到對違規(guī)行為的“精準打擊”。因為經(jīng)辦服務(wù)超負荷運轉(zhuǎn)、供給能力不夠、監(jiān)管可及性差、某些醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬炔涣紗栴}，而在區(qū)醫(yī)保局需要做到以構(gòu)建群眾滿意的社工服務(wù)體系為標準，加強對醫(yī)保監(jiān)管模式的改革，提高醫(yī)保治理能力，幫助醫(yī)療服務(wù)更加的正確規(guī)范。大數(shù)據(jù)分析的能力要加強，提高大數(shù)據(jù)篩查的準確性；拓展智能審核、實時監(jiān)控、社會監(jiān)督平臺，加強對移動數(shù)據(jù)設(shè)備的研究分析，更好的檢測醫(yī)療服務(wù)的動態(tài)信息，提升醫(yī)保治理的智能化；改革工作方式，改善信息收集和社會監(jiān)督渠道，創(chuàng)新“兩隨機一公開”機制、反欺詐聯(lián)動機制、第三方審計機制，建立全方位多層次的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

4 結(jié)語

信息時代下，各個領(lǐng)域?qū)Υ髷?shù)據(jù)分析技術(shù)已廣泛應(yīng)用，其在醫(yī)院醫(yī)保管理中也起到了良好的作用，但所面臨的現(xiàn)實問題依然不少，因而為保證提升大數(shù)據(jù)分析對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的良好影響，還需各方不斷地改進和完善。