基于Delphi 法的護士處方權內容的研究

王聲韻 姜文彬 陳凱 陳瓊瓊 魏麗麗

護士處方權是指護理人員在臨床工作中被授予開具藥物和相關檢查的權力[1]，隨著護理學科的發展，護士擁有處方權已經成為現實，目前全世界已經有40 個國家和地區的護士被授予了一定范圍的處方權，并且呈現上升趨勢[2]。研究表明，授予護士一定的處方權，既能緩解醫療資源緊張的問題，滿足患者的健康需求[3]；又能夠提升護士的職業價值，降低離職率[4]。雖然安徽省已經在一些慢性病領域派高年資護士下沉社區開展了關于護士處方權的試點[5]，山西醫科大學也就急診、糖尿病等領域以及一些特定臨床情況下的護士處方權內容發表了專家共識[6]，但是我國目前對于護士處方權的內容沒有統一的規定，處方形式也存在爭議。本研究旨在討論護士處方權的內容和處方形式，運用Delphi 法于2019 年6 月—2019 年10 月對多名專家進行了函詢，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立課題研究小組

本課題組由5 人組成，其中護理管理專家1 人，護理教育專家1 人，臨床護理專家2 人，研究生1 人，主要負責函詢專家的遴選、函詢問卷的編制和函詢結果的統計分析。

1.2 函詢專家的選擇

Delphi 專家函詢法要求專家的選擇要具有廣泛性、代表性和權威性，兼顧相關專業領域和地域分布[7]。本研究專家的入選條件分別是：醫療及護理專家：（1）本科及以上學歷；（2）副高及以上職稱；（3）從事臨床工作10 年以上，管理工作5 年以上；（4）對本研究有一定積極性，自愿參與本研究；醫政管理專家：（1）本科及以上學歷；（2）在省市級以上衛生行政部門工作5 年以上；（3）有3 年以上醫院工作經歷；（4）對本研究有一定積極性，自愿參與本研究。

1.3 專家函詢問卷的編制

本研究專家函詢問卷的編制，是在研究國內外相關文獻的基礎上，參考半結構式訪談的結果，結合我國護理工作的實際情況，經過預函詢之后最終形成第1 輪問卷。問卷內容包括：（1）致專家信，簡單向專家介紹本研究的研究背景，闡明函詢的目的以及問卷的填寫要求。（2）問卷的正文，包括常見護理干預、常用藥物、常見檢查、常用醫療器械四個大的處方內容和處方形式。（3）專家的基本情況，包括年齡、學歷、工作年限、職稱以及聯系方式等。對第1 輪函詢結果進行匯總和分析后，增減了部分條目，最終形成了第2 輪專家函詢問卷。

1.4 統計學方法

采用Excel 數據庫和SPSS 20.0 軟件對專家基本情況及函詢結果進行統計分析。

2 結果

2.1 問卷的發放和回收情況

按照中國的行政區劃，向華北、華東、東北、中南、西南、西北六個行政區域共計18 個省市的45 名專家進行函詢，其中護理專家25 人，醫療專家10 人，醫政管理專家10 人。第一輪共發放問卷45 份，回收41 份，回收率為91.1%，有效率為100.0%；第二輪發放問卷41 份，回收39 份，回收率為95.1%，有效率為100.0%，兩輪函詢的回復率均超過90.0%。回收率越高表明專家積極性越高，一般回收率達到70.0%便認為專家積極性非常好[8]。

2.2 專家基本情況

為保證研究的科學性和可靠性，本研究從護理、醫療、醫政管理3 個領域中選擇函詢專家，最終的39 名專家包括護理專家21 人，醫療專家10 人，醫政管理專家8 人。基本情況：年齡：（46.90±6.83）歲；工作年限：（25.10±8.93）年；學歷：本科11 人，碩士21 人，博士7 人；職稱：中級2 人，副高級14 人，正高級23 人；其中具有導師資格的有32 人，占82.1%。

2.3 函詢結果的可靠性

通常專家權威系數＞0.70 即認為函詢結果可靠，預測精度也會隨專家權威系數的增高而增高[9]，本次函詢的專家權威系數為0.858，說明本函詢的結果比較可靠。

2.4 專家函詢結果

2.4.1 第一輪專家函詢結果 許多研究者認為專家的一致性意見可以用百分比來表示，專家組對某一問題的認同率至少要達到51%，少于51%的則予以刪除[10]。因此匯總第1 輪專家意見后，按照51%認同率為標準，藥物處方做出如下修改：（1）抗微生物藥物中刪除了抗結核病藥、抗麻風病藥、抗真菌藥；（2）抗寄生蟲病藥物中刪除了抗瘧藥、抗阿米巴病及抗滴蟲病藥、抗利士曼原蟲病藥、抗血吸蟲病藥；（3）麻醉藥中刪除了全身麻醉藥和麻醉輔助藥；（4）治療精神障礙藥物中刪除了抗精神疾病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗躁狂藥；（5）消化系統用藥中刪除了治療炎性腸病藥；（6）激素及影響內分泌藥物中刪除了下丘腦垂體激素及其類似物、腎上腺皮質激素類藥、抗甲狀旁腺藥；（7）刪除了免疫系統用藥、抗腫瘤藥、婦產科用藥和兒科用藥，共刪除27個藥物種類。同時，根據專家意見，在護理干預處方中增加胃腸減壓、引流管護理、生命體征測量、心電監護、營養指導、運動指導6 個條目，把封管修改為靜脈留置針封管和PICC 封管2 個條目；在醫療器械處方中增加了鼻飼相關用具、吸痰管、電極片、外科換藥包4 個條目，并將傷口敷料的名稱修改為醫用敷料。

2.4.2 第二輪專家函詢結果 處方內容以專家認同率≥80%作為標準篩選，處方形式用眾數原則進行篩選，若選擇人數的比例≥1.5 說明傾向于人數多的選擇，否則說明兩種處方形式相近[11]。根據以上標準：（1）護理干預處方中刪除了靜脈輸血這一條目；（2）藥物處方中刪除了所有的抗微生物藥物，抗痛風藥物，神經系統用藥，心血管系統用藥中的抗心絞痛藥物、抗心律失常藥物、抗心力衰竭藥物、抗休克藥物，消化系統用藥中的肝病輔助治療藥、利膽藥，血液系統用藥中的抗血小板藥、促凝血藥、抗凝藥及溶栓劑、血容量擴充劑，激素及影響內分泌藥物中的雄激素及同化激素、雌激素、孕激素及抗孕激素、鈣代謝調節藥及抗骨質疏松藥，所有的解毒藥、生物制品、耳鼻喉科用藥，眼科用藥中的青光眼用藥。最終得出的護士處方權內容和形式見表1 和表2。

3 討論

3.1 專家函詢問卷

專家函詢問卷是在半結構式訪談和文獻回顧的基礎上編制的，根據訪談時醫療和護理專家提出的護士可以開具的處方內容，初步擬定了護理干預處方、藥物處方、檢查處方、醫療器械處方4個方面的內容，其中藥物處方旨在確定可以由護士開具的藥物類別，具體的藥物種類將在后續研究中分專科界定。經過研究小組多次討論，藥物處方內容按照《國家基本藥物目錄（2018 版）》[12]的藥物分類擬定。不同國家對護士處方形式有不同規定，通過查閱文獻發現，獨立處方和補充處方兩種處方形式目前在各國應用最為廣泛[13]，獨立處方是指護士自主診斷并開具處方；而補充處方是指醫護合作，在醫生對患者進行初步評估和診斷之后，護士按照與醫生共同簽字同意的診療計劃開具處方[14]。結合預函詢專家意見，最終在函詢問卷的處方形式中只呈現了獨立處方和補充處方兩種形式。

表1 非藥物處方內容和形式

表2 藥物處方內容和形式

3.2 非藥物處方權

專家認為大部分護理干預處方可以由護士獨立開具，而霧化吸入和胃腸減壓處方兩種處方形式差異不大，但是涉及到藥物注射、采血、洗胃等處方，專家認為應該采取補充處方形式，注射會涉及到各種藥物處方，不單單只是一個簡單的護理操作的問題，所以專家認為這些干預需要在醫生的診療計劃內執行。同時，專家認為輸血是具有一定風險的治療方式，輸血指征、輸血類型的判斷都需要經過臨床醫生的診斷，因此，在第二輪專家函詢中刪除了輸血這一條目。對于血生化、血培養等實驗室檢查處方以及影像學檢查處方，專家認為開獨立處方和補充處方的差異不大，具體的處方形式要結合不同的專科特點進一步研究確定。對于醫療器械處方，專家的意見比較統一，認為護士可以獨立開具醫療器械相關處方。

3.3 藥物處方權

授予護士藥物處方權的爭議比較大，在前期的訪談中，就有部分專家認為，護士不可以具有藥物處方權，但是仍有許多專家對授予護士部分藥物處方權呈積極態度，并且研究表明，在護理門診以及一些臨床特定情況中，護士擁有部分藥物處方權更有利于護理工作的開展以及患者的及時治療[15]。經過兩輪函詢，最終保留了35 個藥物類別，其中微生態制劑和計劃生育用藥可以由護士獨立開具，祛痰藥、助消化藥等8 類藥物開獨立處方和補充處方的差異不大，剩余25 類藥物，專家建議采用補充處方形式。授予護士處方權的目的是為了跟醫生形成一種互補的關系，而不是要取代醫生的工作[16]，因此專家對于藥物處方的選擇還是比較謹慎的。另外，開具藥物處方對護士來說也面臨巨大的挑戰，對于護士自身條件的要求非常高，還需要經過相關專業的培訓，處方護士的資質和培訓還需要進一步研究確定。

3.4 研究局限性及進一步研究方向

本研究只是籠統的確定了可以由護士開具的藥物類別，并沒有區分不同的專科領域，也沒有具體到每一種藥物。在未來的研究中，我們將分專科討論具體的藥物處方內容。

4 小結

本研究初步確定了護士可以開具的處方內容和處方形式，函詢專家來自全國18 個省市，涵蓋醫療、護理、醫政管理3 個領域，專家積極性好、權威程度高，具有良好的地域代表性和專家代表性，但是研究仍存在許多不足之處，未來我們將對護士處方權的內容和形式進行進一步的探討，以期能為護士處方權相關政策的制定提供參考。