骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療股骨近段骨轉移瘤*

股骨近段解剖學結構的個體化差異較大，血液供應、解剖結構和生物力學具有一定的特殊性［1］。股骨近段是軀體應力最集中的部位，當這些骨結構發生腫瘤性病變，將降低骨強度，導致病理性骨折。研究顯示約70%的乳腺癌和前列腺癌易發生骨轉移，其中1/3骨轉移病灶位于股骨近端［2］。病理性骨折是引起骨轉移瘤患者死亡的重要風險因素，選擇最佳的治療方案，預防病理性骨折的發生，在骨轉移瘤的治療中尤為重要［3］。

對于股骨近段轉移瘤的治療，保肢手術已逐漸獲得臨床醫生的認同［4］。四肢骨腫瘤術后骨缺損的重建包括生物學重建、人工關節-異體骨復合重建、髓內針固定、接骨板螺釘內固定和腫瘤型假體置換，這些重建方式各有優劣［5-6］。其中，腫瘤型假體置換術能夠較快恢復關節功能，早期并發癥發生率較低，術后肢體功能較好，已成為當前保肢手術中應用最為廣泛的重建方式［7］。

腫瘤型假體置換包括全髖關節置換和雙極股骨頭置換。對于預期生存較長的患者，可以考慮進行全髖關節置換，但會延長手術時間，同時在打磨髖臼時還會增加髖臼側腫瘤污染的機會。臨床研究表明，雙極股骨頭置換關節內在穩定性更好，髖關節脫位發生率更低，但髖臼磨損和股骨頭中心性脫位也會影響假體的使用壽命［8］。目前雙極股骨頭置換采用的股骨假體柄分為骨水泥型和生物型，研究表明兩者的中期（1～5年）預后均良好，但非骨水泥型髖關節置換術的Harris評分高于骨水泥型，股骨骨折發生率也明顯更高。因此，對于預期生存較短的患者，研究者認為運用骨水泥型假體柄可以提供早期穩定性并減輕術后疼痛［9］。

本研究對54例行骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療股骨近段骨轉移瘤患者的臨床療效進行初步探討，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2019年6月華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科醫院收治的54例股骨近段骨轉移瘤患者的臨床資料，患者均行骨水泥型人工雙極股骨頭置換。其中男性35例、女性19例；左側股骨病變22例、右側股骨病變32例。患者年齡39～81歲，平均66.25歲；病程1～37個月，平均8.52個月；隨訪時間10～99個月，平均42.17個月。骨轉移瘤原發病灶病理學類型：肺癌21例，腎癌9例，前列腺癌7例，乳腺癌6例，甲狀腺癌5例，肝癌2例，胃癌1例，不明原發灶轉移瘤3例。股骨上段轉移癌外科分型［10］：Ⅰ型13例（累及股骨頭和股骨頸），Ⅱ型19例（累及股骨粗隆病變），Ⅲ型8例（累及粗隆下和骨干病變），混合型14例（≥2種外科分型）。發生病理性骨折19例。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：1）影像學和病理學診斷為骨轉移瘤；2）術前檢查結果評估患者能夠耐受手術；3）已發生病理性骨折或瀕臨骨折（Mirel's 評分≥9 分）；4）疼痛嚴重，保守治療無法緩解；5）患者預期生存時間≥3個月；6）病歷資料完整；7）同意參與本項研究，簽署知情同意書。

排除標準：1）預期生存時間＜3個月；2）合并重要臟器功能不全，無法耐受手術；3）其他部分病變導致患者喪失下肢活動能力；4）骨質破壞范圍超過股骨全長的1/2，無法進行人工關節假體置換；5）腫瘤與重要神經和血管嚴重粘連，無法分離切除腫瘤骨段。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者全麻或腰硬聯合麻醉成功后取仰臥位，墊高患側髖部，患肢外展20°～30°，內旋15°～20°。取臀中肌前緣間隙入路，切口取髂前上棘和股骨大轉子外側最凸點，走行與股骨頸縱軸線相平行，切口長度為5～8 cm；經股骨大轉子外側最凸點沿股骨外側平行方向延長手術切口，切口大致呈倒“L”形。切開皮膚和皮下組織，分離暴露臀中肌和闊筋膜張肌分界處，切開闊筋膜，向前向后分別牽拉臀中肌和闊筋膜張肌，切開髖關節前方關節囊。沿著肌肉纖維的走行方向切開股外側肌并向兩側牽拉，從瘤骨上游離股骨近端的外旋肌群止點、內收肌群止點以及關節囊，充分暴露髖臼前沿和股骨近端。骨轉移瘤通常距離腫瘤遠側緣2～3 cm 進行截骨，肉眼下達到瘤段的廣泛性切除，將瘤段整塊取出。對瘤腔的處理采用無水乙醇和蒸餾水充分浸泡，大量生理鹽水反復沖洗。瘤腔處理完畢后根據瘤段骨截除長度，選擇合適的雙極股骨頭假體（北京力達康科技有限公司）進行安置固定，復位髖關節。經X 線透視假體位置滿意，使用雙氧水、活力碘和生理鹽水沖洗術區，充分止血后放置引流管，進行假體周圍髖外展肌等軟組織的重建，縫合髖關節前方關節囊，逐層關閉切口（圖1，2）。

術后常規應用抗生素及低分子肝素鈣抗凝。術后24 h引流量小于30 mL時拔除傷口引流管，引流管拔除后即使用雙拐輔助站立行走，術后1.5個月鼓勵自主行走。術后根據轉移瘤原發病灶的特點和患者全身狀況行放療、化療、激素治療、生物治療和免疫治療等全身系統治療。

圖1 50歲患者，男性左側股骨近段轉移性肺腺癌

圖2 51歲患者，女性右側股骨近段轉移性肺腺癌

1.2.2 療效評價 統計患者手術時間、術中出血量、傷口愈合情況、髖關節脫位、假體松動、感染或假體周圍骨折等并發癥。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）于術前和術后第3、6、12 個月評估患者疼痛情況，分值越高表示疼痛越劇烈。采用國際骨腫瘤協會（musculoskeletal tumor society system，MSTS）功能評分評定下肢功能，包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走和步態6個方面，各項分值0～5分，共6個等級，每個等級分別計分，MSTS評分總分30 分，分數越低表示患肢功能越差［11］。根據國際保肢學會（international society of limb salvage，ISOLS）影像評分評估骨重建、界面、錨定、植入體、融合、吸收、骨折、短縮、內固定共9項，每項最高4分，總分36分，分數越低表示患肢功能越差［12］。采用Harris 髖關節功能評分量表（Harris hip score）評估患者疼痛、功能、關節活動度和畸形4項，分數越高表示患肢功能越好［4］。采用Karnofsky 功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分評估功能狀態，得分越高表示健康狀況越好［3］。采用諾丁漢健康調查問卷（Nottingham health profile，NHP）評分評定患者生存質量，包括睡眠、情感、疼痛、精力、社會活動和身體活動6項，得分越少表示功能損害越小，生存質量越好［11］。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。VAS疼痛評分、髖關節功能評分和生存質量評分等連續變量的比較，采用配對樣本t檢驗。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

54例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～99個月，平均42.17 個月?；颊呤中g時間（79.68±6.17）min，術中出血量（524.00±39.25）mL。未發生圍手術期死亡。

2.2 影像學及功能評價

術后3、6和12個月VAS疼痛評分較術前明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6 和12個月VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。MSTS評分、ISOLS評分、Harris評分等功能評估指標和KPS評分在術后3、6 和12 個月較術前明顯提高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6和12個月各指標差異無統計學意義（P＞0.05）。生存質量NHP評分在術后3、6 和12 個月較術前明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6 和12 個月NHP 評分差異無統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 并發癥

患者隨訪時間10～99 個月，期間1 例發生髖關節脫位，1例發生假體松動，1例局部表淺皮膚壞死，1例小腿肌間靜脈血栓形成，2例發生髖臼磨損。

2.4 腫瘤轉歸

患者平均生存時間19.46 個月，Kaplan-Meier 法分析生存狀況，6 個月生存率88.89%，1年生存率70.37%，3年生存率11.11%（圖3）。

表1 患者術前術后疼痛、功能情況和生存質量的比較 （±s，分）

表1 患者術前術后疼痛、功能情況和生存質量的比較 （±s，分）

*：術后3、6和12個月與手術前比較，P＜0.05；**：與術后3個月比較，P＞0.05；***：與術后6個月比較，P＞0.05

項目疼痛情況VAS評分功能情況MSTS評分ISOLS評分Harris評分生存質量KPS評分NHP評分睡眠情感疼痛精力社會活動身體活動術前*術后3個月術后6個月**術后12個月***8.32±0.54 4.30±0.63 2.34±0.24 2.46±0.31 20.36±1.27 19.38±1.45 20.15±2.14 26.18±1.53 25.44±1.38 75.35±3.27 27.37±1.75 27.36±2.36 79.52±2.32 28.14±1.49 28.47±2.17 83.27±1.83 63.28±4.26 75.27±1.36 77.18±0.93 79.62±1.49 46.13±2.11 50.22±2.33 51.52±3.53 46.75±3.55 49.33±3.21 61.82±2.52 32.26±3.09 29.43±1.21 37.38±2.36 31.15±2.42 37.23±3.12 42.61±3.45 31.14±2.36 27.28±1.47 33.55±1.76 30.32±2.82 36.32±1.91 38.25±2.08 29.03±1.07 26.63±1.31 34.63±2.16 30.31±1.39 37.45±2.24 37.28±1.72

圖3 Kaplan-Meier法分析患者生存率狀況

3 討論

3.1 股骨近段惡性骨腫瘤切除后重建方法

手術切除病變骨質是股骨近段惡性腫瘤有效的治療手段。當股骨近段發生腫瘤性病變時常出現明顯疼痛，并且一旦發生病理性骨折，患者疼痛加重并喪失活動功能，從而降低患者生存質量，縮短生存時間［3］。股骨近段腫瘤切除后常用的骨重建方法有異體骨重建、人工關節-異體骨復合重建和腫瘤型假體重建等。腫瘤型假體重建相較于其他重建方法具有以下優點：1）操作簡單，手術時間短；2）感染、骨不連、排異反應等并發癥發生率低；3）可以早期進行功能鍛煉，縮短恢復時間；4）術后肢體功能良好［6］。本研究患者假體重建術后VAS疼痛評分較術前明顯降低，術后生存質量NHP評分較術前明顯降低，說明外科手術切除重建髖關節可有效減輕患者疼痛，改善患者生存質量。

腫瘤型假體重建包括全髖關節置換和股骨頭置換，兩者在髖關節周圍疾病的治療中各有優勢［8］。全髖關節置換適用人群更廣泛，可明顯降低再手術率，術后髖關節恢復較股骨頭置換更好，遠期療效更佳。股骨頭置換常用于高齡患者和預期生存時間不長的患者，具有手術創傷小、手術時間短、術中失血少等優點，但也存在遠期髖臼磨損、髖關節功能受限、翻修率較高等不足。章曉云等［13］在一項系統性分析中發現，患者全髖關節置換較股骨頭置換，隨訪1年時Harris評分較高，2年后兩組評分無顯著性差異。全髖關節置換短期隨訪發現翻修率和髖臼磨損率較股骨頭置換無差異，長期隨訪翻修率和髖臼磨損率較低。全髖關節置換1～4年脫位率與股骨頭置換術無顯著性差異，4年以上脫位率較高，兩組患者深部感染率、疼痛評分、并發癥發生率無顯著性差異。本研究中1例患者發生假體松動，2例發生髖臼磨損，總體而言假體松動和髖臼磨損的發生率較低，可能與骨轉移瘤患者生存時間短、活動量少有關。本研究認為股骨頭置換可以明顯降低手術時間并減輕手術創傷，骨轉移瘤患者預期生存期較短，股骨頭置換可以取得滿意的臨床療效，即使發生假體松動或髖臼磨損仍可進行翻修手術。

沈嘉康等［14］研究發現，髖臼的關節軟骨作為天然屏障，可以有效阻擋腫瘤細胞的侵襲和播散。全髖關節置換時對髖臼的磨銼將破壞生理屏障，增加腫瘤細胞播散轉移的風險。楊毅等［10］認為對于預生存期較長的股骨近段轉移瘤患者，可以考慮采用全髖關節置換，但會延長手術時間，增加髖臼側腫瘤污染的機會。因此，本研究均采取人工雙極股骨頭置換，在對瘤段進行廣泛切除的同時保留完整的髖臼軟骨，避免肉眼不可見的腫瘤細胞污染術野，減少腫瘤播散種植后直接向骨盆間室進展的機會，本研究中2例患者發生髖臼磨損，但未發現腫瘤髖臼側的復發和轉移。

3.2 人工雙極股骨頭置換手術入路

髖關節區域解剖結構復雜，手術顯露相對困難，手術入路也相對多樣，髖關節直接前入路和后入路是目前比較常用的手術入路［15］。每種手術入路各具優缺點，盡管都可以安全有效地進行髖關節置換，但恰當的手術入路對患者髖關節功能、術后并發癥和遠期生存率有重要意義。直接前入路通過肌間隙直接到達關節，最大限度地保留外展肌和外旋短肌的功能，保留后方關節囊的穩定性，減少后脫位的發生。后入路手術需切斷外旋短肌和后方關節囊，這將降低髖關節穩定性，增加髖關節脫位風險。近年來，有學者設計出一種新型手術入路即臀中肌前緣間隙入路，在臨床應用上取得了較好的治療效果［16］。該研究表明，經臀中肌前緣間隙入路在股骨轉子間骨折的治療中可以減輕軟組織損傷，更加充分地顯露術野，明顯縮短手術時間，促進術后功能恢復。本研究中對患者均采取臀中肌前緣間隙入路，手術時間（79.68±6.17）min，術中出血量（524±39.25）mL，手術入路可以充分顯露股骨近段腫瘤病灶，直視下進行腫瘤切除和假體重建，有效縮減術中透視次數和手術時間。術中只需要牽拉臀中肌前緣間隙就可以充分顯露股骨近段結構，避免損傷臀上神經［16］。本研究中患者下肢功能恢復較好，僅1例發生髖關節脫位。

3.3 人工雙極股骨頭置換假體選擇

盡管人工假體置換治療股骨近段骨腫瘤能夠徹底切除瘤段骨，降低腫瘤復發，獲得滿意的肢體功能，但也存在著一些問題。髖關節置換假體分為骨水泥型與非骨水泥型，但由于假體設計、手術技術、固定效果等方面存在一定差異，因此在圍手術期并發癥和術后療效等方面各有優缺點［9，17］。骨水泥型假體術初始穩定性較好，在抗旋轉方面也具備一定優勢，但翻修時難度較大。非骨水泥型假體置換手術操作相對簡單、創傷較小、手術時間較短、術中出血較少、手術安全性更高，但術后即時穩定性較差。本研究均采用骨水泥型人工雙極股骨頭假體，在隨訪期間1例發生假體無菌性松動，可能與骨腫瘤患者廢用性骨質疏松和隨訪時間較短有關，長期療效有待進一步觀察。本研究認為骨水泥的穩定性是決定假體穩定性的重要原因之一，第三代骨水泥可以有效增加骨水泥的穩定性，同時均勻填塞骨水泥可以避免空隙形成和假體軸線偏移。同時本研究還發現使用脈沖沖洗器徹底清除骨水泥碎渣，可以有效減少骨水泥解聚和磨損碎屑對關節假體穩定性的影響。股骨近段骨轉移瘤患者容易并發病理性骨折，長期臥床容易發生血管栓塞、肺部感染、尿路感染及褥瘡等，骨水泥型假體可達到早期固定，促進患者早期下地活動，減少并發癥發生率。本研究中1例患者小腿肌間靜脈血栓形成，未發生肺栓塞、肺部感染泌尿系統感染和褥瘡等并發癥，這與手術時間短、術中出血少、術后下床活動時間早、下肢功能恢復好有密切關系。骨轉移瘤患者經濟狀況大多不佳，骨水泥型假體相對價格便宜，更容易被患者所接受。但是也應注意骨水泥植入綜合征，本研究中患者均未發生圍手術期死亡，與詳細的術前評估和圍手術期處理減少心血管相關反應有關。

3.4 人工雙極股骨頭置換術后并發癥預防

無菌性松動是股骨近段骨腫瘤切除后假體重建最主要的失敗原因［18］。陳校明等［19］采用骨水泥型加長柄髖關節置換治療股骨轉子下轉移瘤病理骨折，在5～32個月的隨訪期內，未見假體松動、脫位、假體周圍骨折等并發癥發生。本研究均采取瘤段骨廣泛切除后骨水泥型人工雙極股骨頭置換，術后功能和生存狀況較術前明顯提高，并發癥發生率較低。本研究結果與陳校明等［19］報道基本一致，體現了骨水泥型雙極股骨頭假體置換的安全性和有效性。股骨近段骨腫瘤切除后容易發生假體脫位，因此，要重視術中股骨頭假體周圍軟組織的重建，臀中肌止點與股外側肌起點的重疊縫合可以保持外展肌張力，增加假體周圍軟組織固定強度［20］。此外，本研究中患者采用的經臀中肌前緣間隙入路進行操作，對周圍組織結構損傷小，有利于術后運動功能恢復。

骨轉移瘤的治療強調多學科參與的綜合治療，預防疼痛進展和骨骼不良事件的發生［21］。個體化治療已成為未來的發展方向，骨腫瘤診療多學科團隊應根據患者具體病情、病理類型、轉移情況、預期壽命和家庭經濟狀況選擇合適的治療方案。本研究患者平均生存時間為19.46 個月，Kaplan-Meier 法生存分析顯示，6 個月生存率為88.89%，1年生存率為70.37%，3年生存率為11.11%，術后VAS 評分較術前明顯降低，下肢活動功能明顯改善，生存質量明顯提高。以上結果表明多學科參與的綜合診療可以有效減輕疼痛、延長生存時間、提高生存質量。

3.5 本研究的局限性

本研究為小樣本的回顧性研究，隨訪時間較短，尚需進行大樣本的隨機前瞻性研究以及更長隨訪時間的臨床觀察。

綜上所述，經臀中肌前緣間隙切除股骨近段骨轉移瘤后行骨水泥型人工雙極股骨頭置換的早期功能恢復滿意，既可以完整切除腫瘤病灶，有效緩解疼痛，同時可以保留下肢功能，延長患者生存時間，提高患者生存質量，是一種經濟有效的治療方法。