右美托咪定聯合氯胺酮對冠心病非心臟手術患者圍手術期心肌保護作用的影響

靳彥濤 徐莉莉 張嵐 楊征 王英 許艷榮 寧庚

從全球來看，冠心病(coronary heart disease)仍然是導致發病率和死亡率的主要原因[1],中國作為世界上最大的發展中國家，由于經濟增長、生活方式的改變和人口的老齡化等原因，冠心病出現了前所未有的增長，從而合并冠心病的患者手術量也出現了較高的攀升，全身麻醉手術過程中所引起的創傷會造成血流動力學的改變，并進一步增加心血管并發癥的風險[2]。有文獻報道，超過40%的具有心血管事件高危因素的患者，在接受非心臟手術后48 h內會發生心肌缺血損傷[3]。因此，器官保護，尤其是心肌的保護是圍術期工作的重心。冠心病患者接受非心臟手術的過程中，通過改進麻醉方案可以有效減輕心肌缺血損傷的程度、預防急性心肌梗死的發生[4]。右美托咪定(DEZ)和氯胺酮(KET)是臨床上常用的麻醉藥物，兩者具有協同作用[5,6]。這項研究的目的是評估DEX聯合KET使用對圍手術期患者心肌功能的保護作用，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2018年10月唐山市工人醫院收治的合并冠心病擬行腔鏡下腹部手術的40例患者，隨機分為DK組(輸注DEX和KET，20例)和D組(輸注DEX，20例)，每組20例。2組患者性別比、年齡、體重指數(BMI)和冠心病病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(例)男女年齡(歲,x±s)BMI(kg/m2,x±s)冠心病病程(年,x±s)DK組11964.7±2.823.5±2.97.6±1.5D組 12865.2±2.423.2±3.27.9±1.3χ2(t)值0.6060.3110.676P值0.5440.7580.503

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，符合WHO冠心病標準[7]，經冠狀動脈相關檢測證實其至少一支血管狹窄達到50%以上；②直腸癌并擬行腔鏡下腹部手術；③手術時間2～4 h；④患者知情同意，符合倫理委員會要求。

1.2.2 排除標準:①嚴重的肝、腎、心、腦等重要臟器疾病、嚴重的感染性、免疫缺陷性、凝血功能、血液系統等疾病者；②對本研究藥物過敏者；③術前血糖、血壓控制不良者。

1.3 麻醉方法 術前12 h禁食、4 h禁飲。入手術室后常規監測一般生命體征，連接監護儀器，面罩吸氧，保暖，建立上肢靜脈通路。DK組聯合靜脈泵注DEX和 KET，劑量分別為0.5 μg/kg、0.5 mg/kg，D組以相同方式泵注0.5 μg/kg DEX。2組行常規麻醉誘導、氣管插管術、麻醉機機械通氣以及維持35～40 mm Hg的呼氣末二氧化碳分壓水平。術中維持麻醉深度。2組患者均在手術結束前20 min停止給藥。

1.4 檢查指標 于麻醉前(T0)、術畢(T1)、術后24 h(T2)時抽取患者動脈血3 ml，離心分離血清，取上清放入-70℃冰箱，采用雙抗體夾心-酶聯免疫分析法(ELISA)定量測定并比較2組患者的心肌損傷標志物含量，包括CK-MB、cTnI；記錄2組各不良反應出現情況。

2 結果

2.1 2組患者手術前、后心肌損傷狀況比較 2組患者麻醉前(T0)心肌損傷標志物含量(CK-MB、cTnI)比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組患者組內比較，術畢(T1)、術后24 h(T2)的CK-MB、cTnI均高于術前(T0)，差異有統計學意義(P<0.05)；且隨著時間，T2時的CK-MB、cTnI低于T1時，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，術后D組CK-MB、cTnI在T1和T2時均高于DK組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別CK-MB(U/ml)T0T1T2cTnI(ng/ml)T0T1T2DK組19.68±3.2031.54±3.88*#25.33±3.47*#0.36±0.071.41±0.25*#1.38±0.19*#D組 20.06±2.9838.74±4.12*32.85±3.52*0.38±0.06*1.69±0.30*1.60±0.22*t值0.3895.6906.8040.9703.2073.385P值0.6980.0000.0000.3380.0030.002

注:與術前比較,*P<0.05；與D組比較,#P<0.05

2.2 2患者不良反應發生情況比較 2組患者術中、術后48 內心血管事件發生中，DK組的患者總不良反應發生率為25.0%顯著少于D組的60.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應發生情況比較 n=20,例(%)

3 討論

冠心病患者非心臟手術操作會在一定程度上損傷到患者的心肌功能，從而使圍手術期間患者心肌缺血事件的發生風險極大提升，對患者術后康復效果造成不可忽視的影響[8]。據相關統計分析，在患者的圍手術期間30%的并發癥和50%的死亡的發生，與其急劇加重的心肌缺血性損傷所誘發的急性心肌梗死密切相關[9]。近年來關于圍手術期患者心肌保護的相關研究依然主要集中在藥物的使用方面，尤其是圍手術期間麻醉藥物的使用。

DEX是一種高度選擇性和有效的α2-腎上腺素受體激動劑，作用于腦干軌跡藍斑中的α2-腎上腺素受體，具有與自然睡眠相似的良好鎮靜/抗焦慮作用，中樞呼吸抑制性較低，生物利用度高達82%[10]，有研究顯示，DEX具有一定的內臟器官的保護作用[11]；然而，DEX單獨使用時則有一些缺點，首先，DEX的鎮靜作用是濃度依賴性的，當其血漿濃度在0.2～0.3 ng/ml 時，則會引起鎮靜作用，當血漿濃度>1.9 ng/ml時，患者則會處于深度鎮靜狀態，難以喚醒，之前的研究發現，手術麻醉過程中心率的下降也與其劑量增加有關[10,12]。因此，增加DEX的劑量可能會伴有心率降低、心動過緩、心臟傳導阻滯和嚴重的低血壓。其次，DEX誘發的睡眠與自然睡眠相似，因此，即使使用大劑量的DEX，患者也很容易因受到外部刺激而被喚醒，從而導致鎮靜失敗[13，14]。因此，將DEX與另一種藥物聯合使用以彌補其弊端，而不是簡單地增加DEX的劑量，對患者來說可能更為有效和安全。KET是一種具有鎮靜和肛門鎮痛作用的苯環利定衍生物。研究表明，KET使交感活性增加，導致高血壓、心動過速和高心排血量，因此常用于血容量不足或血流動力學異常的患者，其可以預防DEX相關的心動過緩，并且鎮靜作用更穩定有效[15]。

本研究中，CK-MB 是心肌細胞內特異性表達的催化酶,參與能量代謝的調控；cTnI分子量較小,心肌細胞損傷后更易釋放入血，能有效反映患者的療效及預后[16,17]。本研究結果顯示，2組患者上述指標在術畢和術后24 h時均高于麻醉前，且隨著時間，術后24 h時的上述指標低于術畢時(P<0.05)，2組間比較，DK組術后心肌損傷標志物明顯低于D組；DK組患者心肌損傷的改善較D組更有優勢，且隨著時間的發展，患者的心肌功能逐漸得到恢復。對術中、術后48 h內心血管事件發生情況的改善方面，DK組患者優于D組(P<0.05)，DK組患者總的不良反應發生率低于D組(P<0.05)。說明DEX聯合KET可減輕冠心病非心臟手術患者圍術期的心肌損害，分析其原因可能為DEX聯合KET使用可以對抗DEX導致的心動過緩和嚴重的低血壓等不良反應，減少藥物對心肌的損傷，這提升了手術期間和手術后的安全性。

綜上所述，DEX和KET是兒童和成人常用的兩種鎮靜劑，我們將這兩種藥物聯合應用于行腹部手術的患者，并取得了比單獨使用DEX更好的效果，對心肌具有保護作用；特別是這些患者往往合并有冠心病等重要器官功能障礙，使患者難以鎮靜，同時增加了與鎮靜相關的風險，該方法似乎尤其具有可接受的安全性；這種結合可以滿足手術麻醉需要，值得臨床推廣。