間苯三酚對瘢痕子宮無痛人工流產的臨床研究

任紅偉 王艷 張玉香 趙媛 竇偉娜 閆娜 杜平均

人工流產是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗的補救方法[1]。在實施人工流產手術時，由于牽拉及擴張宮頸，負壓機械刺激子宮壁，導致子宮痙攣性疼痛， 嚴重者可出現人工流產綜合征[2]。鑒于以上情況，為減輕疼痛及人工流產綜合征的發生，近年來臨床上廣泛開展了無痛人工流產，行無痛人工流產時應用芬太尼及丙泊酚是常用方法，但術中部分患者尤其是瘢痕子宮患者因宮頸條件差導致宮頸擴張困難，使手術困難，時間延長，麻醉藥劑量增加等，因此改善宮頸條件，促使宮頸軟化是無痛人流的關鍵，而米索前列醇可以促進宮頸成熟，使其軟化[3]，間苯三酚也可以使宮頸軟化，并且有解除平滑肌痙攣的作用[4]，二者具有協同作用。本文通過臨床對照試驗，研究間苯三酚在瘢痕子宮早期人工流產中的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2019年6月門診自愿行無痛人工流產的瘢痕子宮患者108例，均無陰道分娩史，其中一次剖宮產史 74例，二次剖宮產史 25 例，子宮肌瘤剔除術史9例。B超示子宮瘢痕愈合均良好。患者采用隨機數字方法分為觀察組和對照組，每組54例。2組患者年齡、孕次、孕齡、體重等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)孕次(次)孕齡(周)體重(kg)觀察組30.71±4.562.63±0.947.60±0.7054.37±7.11對照組31.33±4.29 2.74±1.01 7.72±0.6654.22±6.19t值-0.73-0.59-0.910.12P值0.470.560.360.91

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經B超確診為宮內妊娠。②孕周 6～9周。③血常規、尿常規、肝功、腎功、空腹血糖、血凝四項、感染八項、白帶常規及心電圖均正常。④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準： ①全身情況不良，不能耐受手術者。②術前2次體溫均≥37.5℃。③生殖道炎癥，各種疾病的急性期。④超聲排除子宮瘢痕處妊娠及胚胎停育。⑤有心、腎、肺等重要臟器疾患者。⑥有哮喘、心臟病、青光眼等米索前列醇用藥禁忌證者。⑦有陰道分娩史。

1.3 方法 2組術前均禁食水4～ 6 h，人工流產室內配有麻醉機、氣管插管設備、搶救車、氧氣筒等搶救設備，面罩給氧，流量為2～3 L/min,心電監護，建立靜脈通路。2組均于麻醉前4 h口服米索前列醇(湖北葛店人福藥業有限公司生產)0.4 mg，其中觀察組于開始麻醉前10 min給予間苯三酚(湖北午時藥業股份有限公司生產)80 mg,靜脈推注，2組均先給予0.05 mg 芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產)靜脈注射，之后2組均以丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司生產)2.0～ 2.5 mg/kg 靜脈注射至意識消失開始手術。 若手術中出現躁動，追加丙泊酚劑量(0.5 mg/kg)使其達到平靜的狀態，并記錄丙泊酚的用藥量。

1.4 觀察指標 ①鎮痛效果:參考霍江等文獻中鎮痛標準[5]，將鎮痛效果分為顯效、 一般和無效。其中顯效:術中患者無疼痛感，安靜自如； 一般:患者微感疼痛，伴握拳和皺眉等動作；無效:患者感到明顯疼痛， 面色慘白以及出冷汗，甚至叫喊。②宮口松弛判定:以能一次性通過6 號擴宮器為標準， 能通過者為松弛。③術中出血量。④手術時間：從放置窺器至取出窺器的時間。⑤蘇醒時間:麻醉恢復至完全清醒的時間。⑥丙泊酚用藥量。⑦不良反應：術中循環或呼吸抑制(術中 SpO2<90%)和術后出現惡心嘔吐、頭痛頭暈等不適。

2 結果

2.1 2組鎮痛效果比較 秩和檢驗顯示，觀察組患者鎮痛效果明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者鎮痛效果比較 n=54，例(%)

2.2 2組患者宮口松弛程度情況比較 觀察組能一次性通過6號擴宮器45例，占83.33%；對照組能一次性通過6號擴宮器35例， 占64.81%。2組比較，差異有統計學意義(χ2=4.82，P=0.028)。

2.3 2組患者術中出血量和手術時間比較 2組術中出血量，差異無統計學意義(P>0.05)；而觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別術中出血量(ml)手術時間(min)觀察組20.93±4.336.53±0.80對照組21.19±3.92 8.85±0.76t值-0.33-15.51P值0.740.00

2.4 2組患者蘇醒時間和丙泊酚用藥量比較 2組蘇醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組丙泊酚用藥量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 4。

組名蘇醒時間(min)丙泊酚用藥量(mg)觀察組5.71±0.70131.41±9.29對照組5.80±0.74180.72±10.60t值-0.68-25.72P值0.500.00

2.5 2組患者不良反應情況比較 2組均無子宮穿孔、人工流產綜合征、漏吸、吸宮不全等并發癥的發生。2組患者不良反應情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應情況比較 n=54,例(%)

3 討論

無痛人工流產術是指在靜脈全身麻醉下實施的負壓吸宮流產術，在手術過程中患者感覺不到疼痛[6]。無痛人工流產術是婦科最常見的手術，該手術時間短，麻醉通常需要快速誘導、快速鎮靜及麻醉后快速蘇醒。丙泊酚是一種短效靜脈用全身麻醉劑，因其良好的可控性，能良好地抑制中樞神經，具有起效快、作用時間短以及用藥后蘇醒時間短等特點，無明顯的藥物蓄積作用，在無痛人工流產術中廣泛應用，具有良好的臨床效果，并且安全可靠[7-9]。丙泊酚主要通過增強γ-氨基丁酸的作用達到鎮靜催眠效果[10]，能使患者在沒有意識的情況下完成手術，還可使迷走神經反射得到抑制，從而減低人工流產綜合征的發生，但是丙泊酚鎮痛效果微弱[2]。芬太尼是一種阿片受體激動劑，具有強效止痛和麻醉作用，在結構上與嗎啡因子類似，鎮痛作用良好[11]，與丙泊酚聯合應用，可以使丙泊酚的鎮痛及麻醉效果增強，但是仍有部分患者在手術過程中對子宮平滑肌痙攣引起的疼痛不能緩解，尤其是瘢痕子宮宮頸條件差的患者，手術時由于宮頸擴張困難，患者容易出現肢體抽動，機械性強制擴張易引起宮頸撕裂傷，甚至出現子宮穿孔等，并且手術時間會延長增加丙泊酚的用藥量。因此無痛人工流產術前行宮頸預處理，使宮頸條件改善，宮頸軟化是無痛人工流產術順利進行的關鍵[12]。米索前列醇是前列腺素衍生物,可刺激宮頸細胞,增加宮頸彈性蛋白酶以及膠原酶的活性,使宮頸的軟化與成熟增強,使子宮平滑肌興奮,促進子宮收縮,減少出血量,從而減少手術相關的并發癥,縮短手術時間,尤其適合初次妊娠、瘢痕子宮、有出血傾向的患者[6]。

間苯三酚是親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥[13]，其解痙止痛作用快、效果顯著、耐受性好。間苯三酚與其他平滑肌解痙藥相比，其最大特點是不具有抗膽堿作用，不僅可以解除平滑肌痙攣，也不會產生抗膽堿樣不良反應，不會出現血壓下降、心律失常、心率增快等現象，并且心血管功能受到的影響極小[14,15]。 它只作用于痙攣的平滑肌，正常的平滑肌不受影響[16]，間苯三酚對子宮頸有選擇性解痙作用，增加宮頸的彈性，有松弛宮頸的作用，但宮體的收縮不受影響[12]。故間苯三酚可以減輕人工流產術時宮頸擴張及負壓吸引所致的子宮痙攣性疼痛，但子宮的收縮不受影響，不會增加術中出血量。實驗結果顯示，間苯三酚的臨床應用是很安全的，并且間苯三酚對青光眼、心血管疾病患者以及老年人也是非常安全的[17]。本研究也顯示，在應用間苯三酚后患者未出現不良反應，也說明了間苯三酚臨床應用的安全性。

間苯三酚聯合米索前列醇具有協同作用，本研究顯示,應用間苯三酚藥物后,觀察組鎮痛效果明顯好于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。在宮口松弛程度、手術時間以及丙泊酚用藥量方面，2組相比較有顯著性差異(P<0.05)。在術中出血量、蘇醒時間以及不良反應方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，間苯三酚聯合米索前列醇用于瘢痕子宮早期無痛人工流產中，鎮痛效果良好，能有效松弛宮頸， 減少手術時間，減少丙泊酚用藥量， 不增加術中出血量，不延長蘇醒時間，不良反應不明顯，價格低廉，比較實用，值得在臨床上推廣。