氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛在肛腸科手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

閆山英 張新計(jì) 李海婷 鄭燕敏 曹秀芬

手術(shù)是治療肛腸疾病的主要方式，但麻醉和手術(shù)操作導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈的疼痛感，不僅影響手術(shù)治療效果，尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加[1,2]。因此，完善的麻醉和鎮(zhèn)痛方式是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。利多卡因骶管阻滯麻醉是廣泛應(yīng)用于肛腸手術(shù)的麻醉方式，但其藥效短暫，鎮(zhèn)痛作用不理想[3]。近年來，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛已經(jīng)逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中[4]。本研究探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉在肛腸科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月于張家口市第五醫(yī)院和張家口市第二醫(yī)院接受手術(shù)治療的肛腸疾病患者80例，其中男46例，女34例；年齡20～68歲，平均年齡(38.24±4.39)歲；病程2個(gè)月～10年，平均(7.50±0.85)年；疾病類型：內(nèi)外痔38例，肛瘺26例，肛裂10例，肛周膿腫6例。80例患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有手術(shù)指征；②年齡18～70歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②利多卡因過敏者；③妊娠或哺乳期女性患者；④依從性差者。

1.3 治療方法 對照組采用1%利多卡因骶管阻滯麻醉，具體如下：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行骶管穿刺，注入3 ml 1%利多卡因，于3 min內(nèi)推注完畢。試驗(yàn)組采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據(jù)患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因骶管阻滯麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生命體征：記錄2組入手術(shù)室平靜5 min后(T1)、起效時(shí)(T2)、局麻時(shí)(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、術(shù)中(T5)、術(shù)后5 min(T6)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(BR)。

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價(jià)患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便時(shí)疼痛程度，分值為0～10分，0分為無痛，分值越高疼痛程度越重。

1.4.3 鎮(zhèn)靜效果：采用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表評分(RASS)評價(jià)患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h鎮(zhèn)靜效果。分值為0～3分，0分為清醒；1分為輕度鎮(zhèn)靜；2分為中度鎮(zhèn)靜，嗜睡，可喚醒；3分為重度鎮(zhèn)靜，嗜睡，難以喚醒。

1.4.4 舒適度：采用舒適度評分(BCS)評價(jià)患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h舒適度，分值為0～4分，0分為重度疼痛，持續(xù)時(shí)間長；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)無痛；4分為咳嗽時(shí)無痛。

1.4.5 術(shù)后恢復(fù)情況：記錄2組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.6 不良反應(yīng)：觀察2組惡心嘔吐、尿潴留、便秘、肛門水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.7 滿意度：采用自制滿意度評價(jià)量表評價(jià)2組滿意度，分為非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生命體征比較 2組不同時(shí)間MAP、HR、BR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別MAP(mm Hg)HR(次/min)BR(次/min)對照組 T194.56±8.5186.15±6.9816.64±2.13 T293.98±8.2288.32±7.5417.65±2.65 T399.76±10.3394.56±8.7217.33±2.36 T4100.22±12.42101.77±10.6818.98±2.80 T598.25±10.63102.23±12.7419.65±2.78 T696.54±9.4499.21±8.6816.99±2.47試驗(yàn)組 T195.00±9.2685.73±7.2417.29±2.45 T294.69±9.1887.90±8.2316.78±2.27 T399.89±11.2595.31±8.2318.78±2.77 T4100.64±11.76100.89±10.4220.32±2.74 T597.40±9.22102.98±12.6818.93±2.95 T697.09±9.8698.86±9.2317.05±2.51

2.2 2組患者VAS評分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便時(shí)VAS患者評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 n=40,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組患者RASS評分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的RASS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組RASS評分比較 n=40,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組患者BCS評分比較 試驗(yàn)組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的BCS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組BCS評分比較 n=40,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 2組患者不良反應(yīng)比較 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.50%(9/40)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(2/40)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

組別下床活動(dòng)時(shí)間(h)自主排尿恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對照組23.77±2.4814.98±2.208.94±1.23試驗(yàn)組18.63±2.36*11.00±1.71*6.09±0.74*

注：與對照組比較,*P<0.05

表6 2組患者不良反應(yīng)比較 n=40，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.7 2組患者滿意度比較 對照組滿意度為72.50%(29/40)；試驗(yàn)組滿意度為92.50%(37/40)。試驗(yàn)組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者滿意度比較 n=40，例

注：與對照組比較,*P<0.05

3 討論

肛腸疾病是發(fā)生于直腸、肛門、會(huì)陰部位的疾病總稱，主要包括肛瘺、肛裂、痔瘡等。資料表明，肛腸疾病發(fā)病率高達(dá)>59%，且隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變該病發(fā)病率呈上升趨勢，患者出現(xiàn)便秘、便血、肛門疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。外科手術(shù)是治療肛腸疾病的主要手段，具有療效好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于肛周神經(jīng)分布和血管密集，痛覺異常敏感，手術(shù)過程中切除、牽拉等操作和麻醉會(huì)損傷肛周組織，引起局部組織缺血缺氧、水腫及反射性神經(jīng)痙攣，同時(shí)組胺、緩激肽等致痛物質(zhì)釋放增多，患者術(shù)后疼痛劇烈。多數(shù)患者由于恐懼疼痛拒絕術(shù)后換藥及排尿、排便，因此延緩了創(chuàng)面愈合及康復(fù)時(shí)間[6,7]。 因此，良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方式對于減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

由于骶管麻醉對患者生命體征影響小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，骶管阻滯已經(jīng)成為肛腸手術(shù)主要采用的麻醉方法[8]。利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，具有起效快、藥效?qiáng)、安全性高等特點(diǎn)，是目前評價(jià)麻醉藥物的金標(biāo)準(zhǔn)[9,10]。但由于利多卡因發(fā)揮藥效時(shí)間為1.5～2 h，大部分患者術(shù)后2 h出現(xiàn)劇烈疼痛，因而單用利多卡因鎮(zhèn)痛效果欠佳，且對血流動(dòng)力學(xué)影響大，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11,12]。因此，為了緩解術(shù)后疼痛，臨床往往采用多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。氧化亞氮是一種無色微甜的氧化劑，吸入后只需30～40 s即能發(fā)揮鎮(zhèn)靜麻醉作用，其作用機(jī)制是與NMDA受體、GABA受體、阿片受體結(jié)合并調(diào)控兒茶酚胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而阻斷痛覺傳導(dǎo)，但不損傷呼吸道、心、肺等重要臟器，安全性高[13,14]。Huang等[15]提出氧化亞氮與氧氣混合能夠快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，停用氧化亞氮吸入純氧10 min可快速恢復(fù)，且對呼吸、血壓、心率影響小，能夠緩解疼痛和焦慮。目前，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛配合局部麻醉已經(jīng)逐漸應(yīng)用于口腔種植、人工流產(chǎn)等手術(shù)麻醉中[16,17]。

本研究結(jié)果顯示，2組不同時(shí)間MAP、HR、BR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示采用氧化亞氮吸入的肛腸手術(shù)患者生命體征平穩(wěn)，可有效避免因手術(shù)操作和麻醉造成的心血管不良事件發(fā)生。此外，試驗(yàn)組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便時(shí)VAS評分顯著低于對照組，RASS評分、BCS評分顯著高于對照組(P<0.05)，說明氧化亞氮吸入配合局部麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純局部麻醉，同時(shí)提高了患者舒適度。分析其原因可能是由于氧化亞氮聯(lián)合利多卡因能夠同時(shí)阻斷痛覺傳導(dǎo)和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案的試驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)好。泌尿神經(jīng)受到疼痛刺激后能夠引起尿道括約肌反射性痙攣，導(dǎo)致排尿困難；另外肛門括約肌反射性痙攣，阻礙淋巴液回流，出現(xiàn)肛門水腫。本研究中對照組、試驗(yàn)組尿潴留、肛門水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22.50%、5.00%，滿意度分別為72.50%、92.50%，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛安全性高，從而提升了患者滿意度。

綜上所述，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉用于肛腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用利多卡因局部麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。