三角肌T形切口Philos鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折的效果分析

田玉良 武富明 李鵬 于海泉

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，發生率約占全身骨折的5%[1]。老年人群是發生肱骨近端骨折的高危人群，認為該病的發生與骨質疏松有關[2]。由于老年患者骨骼供血狀態不佳，一旦發生肱骨近端骨折，其股骨頭壞死率較高，增大了治療難度。目前臨床多采用切開復位肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定的方式進行治療，取得了滿意的效果。因傳統的胸大肌-三角肌入路需廣泛的軟組織剝離暴露，易對骨折端血供產生影響，從而導致肱骨頭壞死、骨不連等并發癥[3]，不利于患者術后恢復。隨著醫學技術的進步，小切口微創手術因其手術創傷小、術后肩關節功能恢復快等優勢而受到了廣泛關注。對此，本研究采用三角肌T形切口Philos鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折，效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月至2019年12月收治的老年肱骨近端骨折患者96例，隨機分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組：男21例，女27例；年齡62～86歲，平均年齡(74.13±7.35)歲；受傷至手術時間5～9 d，平均(7.14±1.05)d；Neer分型：2部分骨折21例，3部分骨折18例，4部分骨折9例。對照組：男18例，女30例；年齡64～87歲，平均年齡(75.05±8.24)歲；受傷至手術時間5～9 d，平均(6.75±1.35)d；Neer分型：2部分骨折24例，3部分骨折14例，4部分骨折10例。2組性別比、年齡、受傷至手術時間、Neer分型等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對伴有基礎疾病者，入院后即給以對癥治療，待患者病情穩定后進行手術。

1.2.1 對照組采用傳統手術切開復位、手術方法：采取臂叢麻醉或全身麻醉，半仰臥位，肩部輕微墊高。于患者肩前位置行弧形切口，并沿三角肌前緣向下直至三角肌前緣中下1/3交界處，切口長度10～12 cm，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離胸大肌三角肌間隙，完全顯露出肱骨骨折端，通過手法推壓骨折塊及撬撥的方法對其進行復位，復位滿意后，在肱骨大結節外側放置Philos鋼板，并采用螺釘固定，沖洗止血放置引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察組采用三角肌T形切口Philos鋼板內固定術治療。手術方法：采取臂叢麻醉或全身麻醉，半仰臥位，略抬起患肢，使肱骨頭在三角肌起源處可見。于肩峰下一橫指或1 cm處做6 cm長的橫行切口，而后于橫形切口下方約6 cm處沿三角肌作縱行切口，即形成T形切口。沿三角肌方向鈍性分離肌纖維，分離距離不宜超過6 cm，以免損傷腋神經。將分離的三角肌向兩側牽引，顯露出三角肌下滑囊，縱行切開以暴露肱骨大結節及骨折端。在肩關節外展牽引下通過手法推壓骨折塊及撬撥的方法復位骨折端，以結節間溝、大結節作為復位指標，復位滿意后保持肘關節屈曲外展，成30°～40°后傾角，并采用克氏針臨時固定。沿骨膜將Philos鋼板置于肱骨大結節上緣5～8 mm、結節間溝外側2～4 mm處，經C臂X線機透視確認滿意后，于近端植入5～9枚鎖定螺釘，遠端植入3枚雙皮質鎖定螺釘。常規放置引流管，并以三角巾懸吊固定3～4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標：比較2組患者術中出血量、手術時間、切口長度、術后制動時間及住院時間。

1.3.2 肱骨頭高度丟失值：于術后即刻與術后6個月時測量患者肱骨頭高度，計算2次測量后的數據差值即為肱骨頭高度丟失值。方法為：測量相對鋼板的肱骨頭高度，于患者肩關節正位X線片上做2條垂直于肱骨干縱軸的平行線，其中1條位于肱骨頭的頂點，另1條位于鋼板的上緣，兩線之間的距離則為肱骨頭高度。

1.3.3 頸干角：采用Digimizer工具，于正位肩關節X線片上在肱骨頭下緣水平面做1條直線，再做該直線的垂線，垂線與肱骨干縱軸平行線的夾角即頸干角，術后即刻與術后6個月時測量的頸干角差值即為頸干角丟失值。

1.3.4 肩關節功能：采用美國肩肘外科協會(American shoulder and elbow surgeons，ASES)與Constant-Murley肩關節評分量表評估患者術后肩關節功能恢復情況，評分越高，表明患者肩關節功能恢復情況越好。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 觀察組術中出血量、手術時間、切口長度、術后制動時間及住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別術中出血量(ml)手術時間(min)切口長度(cm)術后制動持續時間(h)住院時間(d)觀察組116.84±17.4888.35±18.968.06±1.3521.64±16.146.61±1.48對照組124.95±13.75115.71±24.0611.79±1.7427.07±4.268.58±1.97t值-2.526-6.188-11.734-2.254-5.593P值0.013<0.01<0.010.028<0.01

2.2 2組患者肱骨頭高度丟失值、頸干角比較 觀察組的頸骨頭丟失高度與頸干角丟失值均顯著低于對照組，且觀察組的頸干角小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別肱骨頭丟失高度(mm)頸干角(°)頸干角丟失值(°)觀察組1.41±0.926.01±2.241.93±0.74對照組3.52±0.846.82±1.673.14±0.57t值-11.734-2.009-8.975P值<0.010.048<0.01

2.3 2組患者術后ASES評分比較 術后，2組的ASES評分較術前顯著升高，且術后3個月時，觀察組的ASES評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月時，2組的ASES評分，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后ASES評分比較 n=48,分,

2.4 2組患者術后Constant-Murley評分比較 術后，2組的Constant-Murley評分較術前顯著升高，且術后3個月時，觀察組的Constant-Murley評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月時，2組的Constant-Murley評分，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術后Constant-Murley評分比較 n=48,分,

3 討論

肩關節是人體活動度最大的關節，肱骨近端是其重要組成部分。當患者出現肱骨骨折時可對其肩關節生理功能造成直接影響[4]，因此臨床治療目的是力爭恢復無痛的肩關節，正常或接近正常的關節活動度[5,6]。而外科手術復位和固定是治療老年肱骨近端骨折的最常用方式，但常規切開復位內固定手術切口位于三角肌-胸大肌間隙，該手術入路能有效的暴露出盂肱關節，但肱骨近端外側區域顯露欠佳[7]，同時鎖定鋼板的理想放置位置在肱骨側方[8]，故而在此入路下增加了鋼板放置難度。此外，該手術入路需廣泛的剝離軟組織，同時存在損傷腋神經的潛在風險。對此，本研究采用三角肌T形切口，加強了對深部組織的暴露[9]，同時使得鋼板的放置相對更容易，手術效果有效于傳統手術切開復位的手術效果。結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間、切口長度、術后制動時間及住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。此外，在本研究中觀察組的頸骨頭丟失高度與頸干角丟失值均顯著低于對照組，且觀察組的頸干角小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示通過三角肌T形切口放置鋼板可獲得更為理想的內側柱支撐作用，并維持良好的骨折復位效果。

解剖學研究顯示，腋神經的解剖位置位于上肢中立位時肩峰下緣大約6.5 cm處，由三角肌后緣橫行至其前緣，沿途分出眾多細支至肌纖維，由腋神經主干發出的分支走向兩個肌束毗鄰處，然后發出分支走向每一肌束，三角肌中部包含有極稠密的神經網，因此三角肌任何部位的縱行剝離均可造成腋神經損傷[10,11]。本研究所采用的三角肌T形切口是經肩峰前外側入路，并采取橫行切口，且6 cm的縱行暴露區域，增加了骨折部位的暴露程度，減少了對骨折局部軟組織及腋神經的損傷。肩峰前外側入路使鋼板易于放置于最佳位置，減少了已復位的肱骨頭或位置良好的鋼板出現位置丟失現象[12,13]，同時還有助于降低骨膜血運受鋼板的影響，降低了螺釘脫出的發生率[14]。此外，經肩峰前外側入路放置鋼板，提高了骨折斷端的穩定性[15,16]，促進患者術后肩關節早期功能鍛煉。本研究結果顯示，術后，2組的ASES評分與Constant-Murley評分較術前顯著升高，且術后3個月時，觀察組的ASES評分與Constant-Murley評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，三角肌T形切口Philos鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折能有效縮短手術時間、術后制動持續時間以及切口長度，減少書中出血量，且在骨折復位維持效果和肩關節功能恢復方面具有顯著優勢。