PKP聯合抗骨質疏松三聯療法對骨質疏松椎體壓縮性骨折效果分析

李少林

隨著老齡化的到來、飲食結構的變化、藥物的不良反應等導致骨質疏松患者日益增多，骨質疏松最常見的并發癥是骨折，椎體壓縮性骨折是常見的骨折部位，臨床表現主要為持續的腰背疼痛，嚴重的活動能力下降，嚴重時骨折錯位可以壓迫脊髓造成運動感覺障礙，甚至癱瘓。目前對于椎體骨折的治療方式主要分為兩種：非手術性治療和手術性治療。非手術性治療包括應用鎮痛劑，限制活動及臥床休息，支具以及物理治療。手術性治療包括開放性手術和微創手術。研究顯示，部分患者盡管經過了非手術治療，疼痛仍可復發或者持續[1]。傳統的開放性手術對患者創傷較大，并且由于患者多為老年人，心肺功能下降或合并其他疾病，給術者帶來很大的難度。經皮椎體成形術(PVP)采用微創技術治療降低了手術風險、減少了對患者損傷，逐漸得到臨床的廣泛應用。但是，PVP術后骨水泥滲漏并發癥較多，經皮椎體后凸成形術(PKP)技術是在PVP技術的基礎上聯合應用球囊擴張技術，減少了PVP并發癥[2]。筆者采用PKP聯合抗骨質疏松三聯療法對骨質疏松椎體壓縮性骨折效果明顯，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2017年6月我院骨科進行手術治療的骨質疏松椎體壓縮性骨折107例患者，按照患者意愿行PKP手術者58例，隨訪1年，失訪4例(隨訪率93.1%)，得到1年隨訪者54例為觀察組；按照患者意愿行PVP手術者49例，隨訪1年，失訪4例(隨訪率91.8%)，得到1年隨訪者45例為對照組。所有治療均征得患者同意，簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準。2組性別比、年齡、骨折部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均為由于骨質疏松引起的胸腰椎骨折；②均為新鮮骨折；③均有完整的影像學資料；④術前有明顯胸腰部疼痛癥狀；⑤堅持醫囑抗骨質疏松治療。

1.2.2 排除標準：①合并其他部位骨折；②合并可以引起骨質疏松癥的內分泌疾病；③合并骨代謝疾病；④合并有心、肝、腎功能障礙者；⑤合并精神性疾病；⑥依從性差，無法配合治療者。

1.3 手術方法 2組患者均采用微創手術治療，椎體單側穿刺入路,對照組患者采用PVP技術:首先采用C 型臂X 線機進行透視，從而確定受傷椎體的位置,明確定位穿刺點,通過C 型臂 X 線機引導沿椎弓根外上緣進行穿刺,確定針尖到達椎弓根中線時，進行C 型臂 X 線機側位透視，將穿刺針繼續鉆入直至椎體后壁。再次進行C 型臂 X 線機正位透視，見到穿刺針尖到達椎弓根內側時,將穿刺針繼續鉆入至椎體前中的1/3處,在此處進行擴孔,將事先配置好的骨水泥填入孔內。觀察組患者采用PKP技術:其中手術入路與上述PVP完全相同,僅僅是在擴孔后,將球囊植入孔內并進行加壓擴張,待骨折部位基本復位后,再將事先配置好的骨水泥注入。2組患者手術過程中嚴密觀察骨水泥是否滲漏。

1.4 抗骨質疏松三聯療法 術后第2天開始進行抗骨質疏松三聯療法，碳酸鈣D3(吉林萬通藥業有限公司)，用量為600 mg/d，1次/d；骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司)，用量為0.25 μg/次，1次/d；降鈣素(廣東星昊藥業有限公司)，用量為50 U/次，1次/d。3個月為1個療程，直至4個療程。

1.5 療效評價 均在1年隨訪時進行評價:(1)36項簡明健康狀況調查表(SF-36)[3,4]：包括8個方面，生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、 精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)；(2)影像學評價：椎體前柱高度(AH)、后柱高度(PH)及脊柱后凸 Cobb 角。同時進行骨折椎體相鄰的正常椎體PH的測量，通過計算得出骨折椎體前柱和后柱的椎體高度指數;(3)疼痛和椎體功能評價：采用視覺模擬疼痛評價(VAS 評分,0～10分,分值越高,疼痛越劇烈),椎體功能采用椎體功能障礙指數(ODI評分，分值越高表明功能障礙越嚴重)評價[5]。

2 結果

2.1 2組患者健康狀況比較 健康狀況的RP、BP、GH、VT方面，觀察組積分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；PF、SF、RE、MH方面，2組患者差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者健康狀況比較 分,

2.2 2組患者椎體前柱和后柱的椎體高度指數、脊柱后凸 Cobb 角比較 2組患者治療后椎體前柱的高度均有明顯升高(P<0.05)，且與對照組比較，觀察組治療后椎體前柱的高度升高更明顯(P<0.05)。觀察組患者治療后椎體后柱的高度有明顯升高(P<0.05)，對照組治療前后差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組比較，觀察組治療后椎體后柱的高度升高更明顯(P<0.05)；2組患者治療后脊柱后凸Cobb角均有明顯降低(P<0.05)，且與對照組比較，觀察組脊柱后凸 Cobb 角降低更明顯(P<0.05)。見表3。

組別AH指數(%)治療前治療后t值P值PH指數(%)治療前治療后t值P值Cobb角(°)治療前治療后t值P值對照組(n=45)50.14±9.6268.16±8.664.163<0.0581.52±10.2684.32±8.631.634>0.0518.24±5.7112.61±3.662.991<0.05觀察組(n=54)51.28±8.9781.28±7.929.772<0.0580.19±8.6488.91±7.122.993<0.0518.14±5.427.65±2.065.709<0.05t值0.6083.5620.7152.1630.5013.168P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 2組患者VAS評分和ODI指數比較 2組治療后VAS評分和ODI指數均有明顯降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后VAS評分、ODI指數降低更明顯(P<0.05)。見表4。

組別VAS評分(分)治療前治療后t值P值ODI指數(%)治療前治療后t值P值對照組(n=45)6.52±1.133.77±1.014.713<0.0561.53±7.5127.16±6.155.391<0.05觀察組(n=54)6.61±1.062.63±1.037.925<0.0560.79±7.1618.41±4.698.926<0.05t值0.7532.9460.6183.016P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討論

研究表明，目前我國已有9 000萬的骨質疏松患者，患病率高達5.6%，而椎體壓縮性骨折是一種由于骨質疏松而導致的常見并發癥，其臨床癥狀為持續、劇烈的疼痛，嚴重者可出現下肢麻木等神經癥狀，甚至出現癱瘓，嚴重影響患者生活質量[6]。椎體壓縮性骨折分為保守治療和開放性手術治療，保守治療主要包括臥床休息、佩戴支具、理療、鎮痛等方法。但是，保守治療無法保證椎體穩定性的維持，椎體的生理硬度無法恢復；并且由于治療時間較長，患者長期臥床，無法活動，容易并發墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等，骨質疏松多發生于老年患者，心肺功能較差，肺炎的并發癥更容易加重心肺負擔，而且害怕給患者家屬帶來負擔，患者容易誘發心理功能障礙，嚴重影響患者生活質量[7]；另外，保守治療無法及時止痛，鎮痛藥長期服用也帶來許多不良反應[8]。開放性手術對患者創傷較大，并且由于患者多為老年人，心肺功能下降或合并其他疾病，給術者帶來很大的難度。近些年隨著微創技術的發展，也同樣給骨質疏松椎體壓縮性骨折患者帶來了福音，目前微創手術主要分為PVP和PKP，二者通過技術將骨水泥注入可破壞神經末梢，有效緩解疼痛，另外骨水泥的硬度可以幫助骨折固定和恢復椎體強度[9]。PVP手術操作相對簡單，手術時間短，但是相對于PKP而言，PVP沒有采用球囊，手術過程中容易導致骨水泥滲出[10]。但是，PKP 術后也常會發生傷椎高度的丟失以及鄰近椎體的骨折，原因是椎體成形術后，原傷椎的強度增大，對上下椎體的應力性增強，使鄰近椎體的骨折發生率增高[11，12]。所以，在確保手術安全性及有效性的同時，減少鄰近椎體骨折的發生率值得我們重視。兩種手術后都必須采用抗骨質疏松規范治療才能減少并發癥、提高療效。研究表明，不規范使用抗骨質疏松性藥物可能造成骨水泥向椎間隙的滲漏[13]。筆者采用規范的三聯抗骨質疏松藥物治療，碳酸鈣可以為機體提供骨礦物質，增加骨強度，是骨質疏松手術后最基本的治療方法[14]；骨化三醇屬于活性維生素D3，可以增加胃腸道吸收鈣的能力，并且抑制了機體內降鈣素的釋放，減少骨量的丟失[15]；鮭魚降鈣素活性可以達到人體降鈣素活性的20～40倍，進入機體后增加環磷酸腺苷(cAMP)的含量，通過第二信使通道進入細胞核降低破骨細胞的數目及其活性，從而抑制骨吸收，進一步減少骨質流失，并且還可以促進骨攝取鈣的能力，增加骨的生成，提高骨密度和硬度[16]。

本研究顯示，2組患者治療后椎體前柱的高度均有明顯升高(P<0.05)，并且與對照組治療后比較，觀察組治療后椎體前柱的高度升高更明顯(P<0.05)。觀察組患者治療后椎體后柱的高度有明顯升高(P<0.05)，對照組治療前后無明顯變化(P>0.05，)并且與對照組治療后比較，觀察組治療后椎體后柱的高度升高更明顯(P<0.05)；2組患者治療后脊柱后凸 Cobb 角均有明顯降低(P<0.05)，并且與對照組治療后比較，觀察組治療后脊柱后凸 Cobb 角降低更明顯(P<0.05)。觀察組患者椎體高度壓縮率和Cobb 角優于對照組,主要原因是骨水泥注入的方式和注入量,觀察組球囊擴張有利于松質骨骨質疏松骨折的加固,而且骨水泥注入量較大,具有更強大的支撐作用,可以更有利于維持脊柱很好的形態[17],PKP 通過擴張產生空腔，減小骨水泥注塑時的壓力，具有較高安全性，可避免骨水泥相關并發癥[18],因此復位效果更佳。并且顯示，在健康狀況的RP、BP、GH、VT方面，觀察組積分明顯高于對照組(P<0.05)；在PF、SF、RE、MH方面，2組患者差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分和ODI指數均有明顯降低(P<0.05)，并且與對照組治療后比較，觀察組治療后VAS評分、ODI指數降低更明顯(P<0.05)。因此，PKP聯合抗骨質疏松三聯療法可以更有效改善椎體功能，提高生活質量。

但是，對于椎體壓縮程度<75%的壓縮性骨折，PKP手術較適合，椎體壓縮性程度≥75%的患者，PKP手術容易導致穿刺困難[19,20]。