妊娠期糖尿病孕婦血脂特點及對分娩結局的影響

楊旭 郭麗魁 齊俊巧 范春燕

妊娠期糖尿病是妊娠期特有的一種常見并發癥。近年來，發病率逐年升高，與人民生活水平不斷提高，尤其是孕婦日常生活、飲食、 運動等多方面有關[1,2]。妊娠期糖尿病對母兒產生的近期及遠期不良結局，如增加流產率、死胎率、感染率、巨大兒率及新生兒低血糖率，增加遠期母兒患2型糖尿病及心血管疾病的幾率。有研究發現妊娠期糖尿病孕婦即使血糖控制良好，仍不能避免巨大兒的發生[3,4]。本研究通過回顧性分析妊娠期糖尿病孕婦血清中血脂水平，研究妊娠期糖尿病的血脂特點及對分娩結局的影響，從而為進一步改善圍生期母兒結局提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年1月至2019年1月在我院分娩且無合并癥健康孕婦300例為對照組(A組)，同時選取孕24～28周確診為妊娠期糖尿病，且通過控制飲食血糖控制良好的孕婦280例為試驗組。試驗組又分為糖耐量結果一項異常組(B組)、糖耐量結果兩項以上異常組(C組)。納入條件：年齡20～40周歲，單胎妊娠，既往無糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病、多囊卵巢綜合征、免疫系統疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等合并癥，同時妊娠期糖尿病孕婦定期血糖監測，餐前血糖≤5.3 mmol/L,餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L，為控制達標。3組孕婦年齡、胎次、孕周及孕期增重情況差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。見表1。

組別年齡(歲)胎次(次)孕周(周)孕期增重(kg)A組(n=300)29.13±4.211.38±0.5138.84±1.1514.81±3.27B組(n=180)29.00±4.751.32±0.5039.13±1.1714.66±3.85C組(n=100)30.31±4.221.39±0.4939.23±1.0914.46±3.20F值1.8230.5092.6170.191P值0.1640.6020.0750.826

1.2 妊娠期糖尿病診斷標準 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。所有尚未被診斷孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦，于妊娠24～28周就診時行OGTT，空腹及服糖后1 h、2 h的血糖分別<5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。

1.3 孕晚期體重指數及孕期增重 體重指數(BMI)及孕期增重，BMI =體重(kg)/身高(m)2，孕期增重(kg)=現在實測體重(kg)-孕前體重(kg)。

1.4 血脂水平檢測 3組孕婦于妊娠24～28周以及孕晚期入院待產時抽取清晨空腹肘靜脈血，采用日立7600-120全自動生化分析儀(儀器廠家：株式會社日立制作所)測定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(APOA1)、載脂蛋白B(APOB)水平以及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。記錄3組新生兒出生體重、巨大兒率、新生兒低血糖率、剖宮產率、新生兒出生時窒息率以及側切率。其中出生體重≥4 000 g即為巨大兒。

1.5 新生兒血糖檢測 新生兒出生后立即及出生1 h均采足跟血一滴，血糖儀檢測血糖，若任何一項低于2.2 mmol/L,即診斷為新生兒低血糖。血糖儀廠家：Bayer Consumer Care AG，型號：7600P,SN 3407604。

2 結果

2.1 3組孕中期血脂水平比較 3組孕中期孕婦血清TG、LDL、APOB水平差異有統計學意義(P<0.01)，而TC、HDL、APOA1水平差異無統計學意義(P>0.05)；B、C組TG、LDL、APOB水平均明顯高于A組，但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)APOA1(g/L)APOB(g/L)A組(n=300)1.46±0.414.50±0.751.57±0.232.23±0.551.76±0.430.80±0.18B組(n=180)1.60±0.27*4.47±0.601.29±0.272.47±0.32*1.77±0.260.87±0.13*C組(n=100)1.71±0.39*4.63±0.841.28±0.342.38±0.47*1.85±0.340.92±0.20*F值9.6320.9270.0776.1501.37410.132P值0.0000.3970.9260.0020.2550.000

注：與A組比較,*P<0.05

2.2 3組孕婦孕晚期血脂、BMI及HbA1c水平比較 3組孕婦BMI、TG、LDL、APOB、HbA1c水平差異均有統計學意義(P<0.05)，而TC、HDL、APOA1水平差異無統計學意義(P>0.05)；B、C組BMI、TG、LDL、APOB、HbA1c水平均明顯高于A組，且C組BMI、TG、LDL、APOB水平明顯高于B組，而B組與C組HbA1c水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別BMI(kg/m2)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)APOA1(g/L)APOB(g/L)HbA1c(%)A組(n=300)26.37±3.132.58±0.635.39±0.641.78±0.302.42±0.551.88±0.251.05±0.235.15±0.24B組(n=180)28.05±3.02*2.79±0.75*5.39±0.991.76±0.292.62±0.83*1.82±0.271.12±0.2*5.35±0.43*C組(n=100)29.03±2.98*#2.94±0.56*#5.47±1.481.74±0.442.83±0.52*#1.86±0.511.21±0.1*#5.41±0.27*F值34.95812.6380.2930.68116.8491.83218.46838.613P值0.0000.0000.7460.5060.0000.1610.0000.000

注：與A組比較,*P<0.05;與B組比較，#P<0.05

2.3 3組孕婦分娩結局及新生兒體重比較 3組孕婦巨大兒率、新生兒低血糖率、剖宮產率、會陰側切率差異有統計學意義(P<0.05)，而新生兒窒息率差異無統計學意義(P>0.05)；3組孕婦新生兒體重差異有統計學意義(P<0.05)；B組、C組新生兒體重均明顯高于A組，且C組明顯高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組孕婦分娩結局及新生兒體重比較

注：與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05

2.4 影響GDM孕婦新生兒體重相關因素分析 多元線性回歸方程顯示：TG、LDL、HbA1c、BMI、孕期增重與新生兒體重成正相關(F=28.695,P=0.000,R2=0.410,P<0.05)，且影響順序由大到小依次為TG、HbA1c、BMI、LDL、孕期增重。見表5。

表5 影響GDM孕婦新生兒體重的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病孕婦的血脂特點 妊娠期間，內分泌系統會發生一系列變化，比如妊娠期期血脂水平較非孕期升高，但孕早期變化不顯著，有報道孕晚期三酰甘油水平較非孕期可增加2～3倍，即為生理性高脂血癥[5-8]，脂質生理性增加能夠為胎兒提供能量、幫助胎兒構建細胞膜結構等[9]。但并非孕期血脂水平無限增高，如果血脂水平過高，常伴發病理現象，如肥胖癥、糖尿病、自發性流產、妊娠期高血壓等疾病。相關研究顯示，患有妊娠期糖尿病的產婦常伴有血脂異常，主要體現為TG、TC升高[10]。韓肖燕等[11]研究結果顯示：妊娠期糖尿病孕婦血清TC、TG 及 LDL-C濃度均顯著高于健康孕婦。也有研究顯示妊娠期糖尿病孕婦TG水平較健康孕婦高，且與糖代謝異常程度程正相關[12]。周文等[13]研究顯示在整個孕期，TG與GDM存在正相關性。本研究顯示孕中、晚期妊娠期糖尿病孕婦的TG、LDL、APOB水平明顯高于健康孕婦，而TC、HDL、APOA1水平無明顯差異，且孕晚期糖耐量兩項以上異常的TG、LDL、APOB水平明顯高于糖耐量一項異常，說明隨著孕周的增加，孕婦糖耐量篩查血糖異常項越多，血脂水平異常越顯著，說明脂代謝紊亂是妊娠期糖尿病的病理改變之一。與趙文卓等[9,14]結論相一致。因此孕早期及中期通過對孕婦飲食及生活方式的指導及干預，改善其糖代謝的異常，可能有助于降低血脂水平。

3.2 妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結局 眾所周知，控制不佳的妊娠期糖尿病可增加產后2型糖尿病、流產、死胎、巨大兒、新生兒低血糖等疾病的發生風險[15]。本研究顯示GDM孕婦在發生巨大兒、新生兒低血糖、會陰側切方面高于健康組；GDM孕婦新生兒出生體重明顯高于健康組，且隨著糖耐量異常項越多，新生兒出生體質越高。GDM孕婦易發生新生兒低血糖是由于母親的血糖增高可通過胎盤進入胎兒，刺激胎兒處于持續高胰島素狀態，出生后脫離母親高血糖環境，繼而導致發生低血糖[16]。本研究還顯示GDM孕婦會陰側切率高于健康組，可能與GDM孕婦易發生陰道炎，導致會陰彈性差、會陰紅腫以及發生巨大兒幾率高有關[17]。然而，并非血糖控制理想的妊娠期糖尿病都顯著改善了分娩結局，我們推測影響分娩不良結局的應該是多因素共同作用的結果。

3.3 血脂與新生兒體重關系 妊娠中晚期是胎兒生長發育的關鍵期，若此期間攝入過量的碳水化合物、脂肪等，容易產生巨大兒。 一般認為，孕婦持續的高血糖，是發生巨大兒的主要原因。Cok等[18]研究表明FPG值越高的孕婦分娩的胎兒體質量越高。實際上，除了高血糖，母體環境的高胰島素血癥，可促進孕婦高三酰甘油血癥，從而促進胎兒脂類堆積，使出生體重增加。本研究中GDM孕婦均為血糖控制良好者，然而其新生兒體重仍高于健康組，說明影響新生兒體重的不僅僅是血糖。孟彤等[19]研究證實TG增高是發生巨大兒的獨立危險因素。相關文獻報道，孕期血脂水平、BMI增長等均與巨大兒分娩率存在相關性[20]。本研究顯示GDM孕婦的新生兒體重與HbA1c、TG、LDL、孕期增重及BMI呈正相關，出生時新生兒體重越大，HbA1c、TG、BMI、LDL、孕期增重數值越高。與沈立勇等[21]研究的結論相似。因此對于GDM伴有血脂異常者需及早進行孕期飲食指導，改善血脂水平，從而降低新生兒出生體重，減少巨大兒的發生。

綜上所述，結合本研究妊娠期糖尿病脂代謝特點，本研究認為妊娠期糖尿病存在血脂紊亂，且直接影響分娩結局。因此孕期我們產科醫務工作者尤其是對妊娠期糖尿病孕婦，做好監督及指導工作，督促其合理控制飲食，科學配餐，密切監測其血糖及血脂水平，最大限度的改善其妊娠結局，減少巨大兒率、側切率及新生兒低血糖率等并發癥的發生。