腰叢-坐骨神經阻滯對股骨粗隆間骨折患者血清S100β、BDNF的影響

劉智娜 白延平

股骨粗隆間骨折是指骨折發生部位位于股骨頸基底或小粗隆以上的骨折類型，在股骨近端骨折類型中占半數以上，是一種常見的髖部骨折，65歲以上患者占總發病量的90%[1,2]。臨床治療該疾病可選用非手術治療與手術治療兩種方案，然而非手術治療多易引發并發癥，預后差，故盡早行手術治療是目前主要的治療手段[3]。對于手術麻醉方式的選擇，常規采用全麻或椎管內麻醉，由于大部分患者高齡，腰椎多發生退行性變，故臨床中采用全麻方式更多[4]。但該類患者通常存在出血風險，術中血流動力學參數難以控制，同時合并多器官疾病，全身麻醉風險高，且常會導致術后認知功能障礙，蘇醒延遲等[5,6]。腰叢-坐骨神經阻滯是指使用局部麻醉藥物阻滯腰叢及坐骨神經支配區域，是諸多神經阻滯麻醉方法中的一種，有研究報道腰叢-坐骨神經阻滯能減輕患者緊張情緒，對患者循環系統影響小[7]。但對腰叢-坐骨神經阻滯對患者術后認知功能影響的報道筆者所見較少。S100β屬于S100酸性鈣結合蛋白亞基，由神經膠質細胞合成和分泌，研究認為其與神經認知行為損傷有密切聯系，是中樞神經系統損傷的特異性標志[8]。邊步榮等[9]認為S100β蛋白水平能預測術后認知功能障礙發生情況。腦源性神經營養因子(BDNF)是一種在中樞神經系統中產生的蛋白因子，能作用于神經元，起到促進生長，存活的作用，李靜等[10]認為其血清濃度能反映患者圍手術期焦慮程度，與術后認知改變有一定聯系。本研究探討腰叢-坐骨神經阻滯對股骨粗隆間骨折患者血清S100β、BDNF的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月我院就診的114例股骨粗隆間骨折患者，采用隨機數字表分為觀察組和對照組，每組57例。2組采用相同靜脈全麻方案，觀察組在全麻基礎上予腰叢-坐骨神經阻滯。2組患者年齡、性別比等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線指標比較 n=57

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合AASO頒布的髖部骨折治療實踐指南中對于股骨粗隆間骨折的診斷標準[11]；②符合股骨粗隆間手術治療適應證；③ASA評級Ⅰ～Ⅲ級；④患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①排除血液系統疾病、肝腎功能不全、甲狀腺功能疾病、慢性呼吸系統疾病的患者；②排除神經阻滯藥物過敏患者；③排除治療依從性差患者，以及合并精神癥狀患者。

1.3 干預方法

1.3.1 2組患者入院后行常規抽血檢查，X線檢查等，予鎮痛止血等常規治療，確診后均入手術室行手術治療，入室后予常規術中監護，包括心電圖，血氧飽和度監測、無創血壓等，予面罩通氣3～5 L/min吸氧，同時開放靜脈通道，予乳酸鈉林格氏液滴入，行橈動脈穿刺術，留置動脈穿刺軟管連接有創動脈血壓檢測。

1.3.2 2組均采用丙泊酚TCI模式下4 ng/ml，舒芬太尼注射液5 μg/kg，順式阿曲庫銨2 mg/kg誘導麻醉，后予面罩通氣3～5 L/min吸氧，充分吸氧后進口插入氣管導管，連接呼吸機。麻醉誘導成功后行手術治療，術中予丙泊酚TCI模式2 ng/ml泵入，瑞芬太尼TCI模式4 ng/ml泵入，維持麻醉。

1.3.3 觀察組在此基礎上行腰叢-坐骨神經阻滯，方法：取髂脊水平連線，與棘突旁4～5 cm處交點，在B超引導下以16 G穿刺針穿刺，穿刺角度45°～60°，穿刺深度2～3 cm，當產生股四頭肌收縮或髕骨“跳躍征”時，觀察超聲圖像并回抽無血或腦脊液，則確定腰叢位置，予10 g/L利多卡因10 ml+4 g/L羅哌卡因35 ml混合液緩慢注射；再取股骨大轉子予髂后上棘連線，中點處向上5 cm穿刺，當產生足背伸或腓腸肌收縮時，觀察超聲圖像并回抽無血或腦脊液，則確定坐骨神經位置，予10 g/L利多卡因10 ml+4 g/L羅哌卡因15 ml混合液緩慢注射。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較2組患者不同時刻血流動力學參數及鎮靜評分(OAA/S評分)：①比較2組患者麻醉前(T0)，手術開始時(T1)，手術30 min時(T2)，手術后30 min(T3)不同時刻平均動脈血壓(MAP)以及心率(HR)變化。②比較麻醉前(T0)，手術后30 min(T3)時刻患者鎮靜評分(OAA/S評分)，評分標準如下：完全清醒，對答反應正常，5分；對答反應遲鈍，4分；正常對答無反應，反復大聲呼名有應答，3分；對反復大聲呼名無應答，輕拍身體時有反應，2分；對反復大聲呼名無應答，對傷害性刺激有應答，1分。

1.4.2 比較2組患者圍手術期不良反應發生情況：統計圍手術期不良反應(出血、術后惡心嘔吐、術后認知功能障礙)發生例數，計算發生率。

1.4.3 比較2組患者麻醉前后S100β表達水平：抽取2組患者麻醉前(T0)和手術后30 min(T3)血液10 ml，離心后取上清液，用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清S100β表達情況。檢測試劑盒購于R&D公司。

1.4.4 比較2組患者麻醉前后BDNF表達水平：抽取2組患者麻醉前(T0)和手術后30 min(T3)血液10 ml，離心后取上清液，用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清BDNF表達情況。檢測試劑盒購于R&D公司。

2 結果

2.1 2組患者不同時刻MAP和HR比較 2組患者T0時刻MAP差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時刻較T0時刻明顯下降，且T1、T2、T3時刻研究組血流動力學參數較對照組明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別MAP(mm Hg)T0T1T2T3HR(mmol/L)T0T1T2T3研究組72.51±2.2767.66±2.52*#65.23±2.46*#66.17±2.57*#75.32±1.4874.56±1.33*#74.45±1.40*#74.12±1.28*#對照組76.37±1.9859.30±2.11*55.32±2.30*51.55±2.38*66.52±1.3760.12±1.0960.01±1.36*60.52±1.66*組間F=98.874,P<0.01F=296.69,P<0.01時點間F=200.55,P<0.01F=413.25,P<0.01組間·時點間F=157.36,P<0.01F=223.33,P<0.01

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者不同時刻鎮靜評分(OAA/S評分)比較 T0時刻2組患者OAA/S評分差異無統計學意義(P>0.05)；T3時刻2組患者OAA/S評分均明顯下降，且觀察組OAA/S評分較對照組明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時刻鎮靜評分(OAA/S評分)比較 n=57,分,

2.3 2組患者麻醉前后S100β表達水平比較 T0時刻2組患者血清S100β表達水平差異無統計學意義(P>0.05)；T3時刻2組患者S100β表達水平較T0時刻明顯升高，且觀察組S100β表達水平較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別T0T3t值P值觀察組106.25±3.20163.65±1.20126.803<0.001對照組106.23±3.15234.21±0.15306.392<0.001t 值0.034440.502P值0.973<0.01

2.4 2組患者麻醉前后BDNF表達水平比較 T0時刻2組患者血清BDNF表達水平差異無統計學意義(P>0.05)；T3時刻2組患者BDNF表達水平較T0時刻均明顯下降，且觀察組BDNF表達水平較對照組明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別T0T3t值P值觀察組646.25±7.20423.65±1.20230.240<0.01對照組646.23±8.15284.21±0.15335.304<0.01t值0.01475.622P值0.989<0.01

2.5 2組患者圍手術期不良反應比較 觀察組患者圍手術期總不良反應發生率為21.05%明顯低于對照組患者的38.60%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應比較 n=57，例(%)

3 討論

股骨粗隆間骨折常因髖部直接或間接暴力作用產生，常發生于高齡人群，跌倒后大轉子著地，橫向力作用于轉子間，或因間接暴力導致轉子粗隆間成角而導致骨折，骨折多呈粉碎性骨折，部分病患伴有骨質疏松，易形成骨缺損[12]。臨床治療股骨粗隆間骨折常采用保守治療與手術治療的方式，因多數高齡患者合并心腦血管疾病、內分泌系統疾病等，長期保守治療易致壓瘡，肺部感染等危險并發展，故臨床治療以手術治療為主[1]。手術麻醉方式多選擇全身麻醉，但研究認為高齡患者行全麻時易出現術后認知功能障礙，蘇醒延遲等并發癥，同時全身麻醉會改變患者血流動力學參數，對已有心血管系統疾病、內分泌系統疾病、腎功能損傷的患者會造成二次打擊，不利于術后康復[13,14]。 樂婷等[2]認為股骨粗隆間骨折患者麻醉方式選擇腰叢-坐骨神經神經阻滯聯合全身麻醉較傳統麻醉方式能更好控制圍手術期心率，動脈血液等血流動力學參數，麻醉術后不良反應發生率較傳統方法也有所減少，且術后警覺及鎮靜評分(OAA/S評分)較傳統全麻有所改善，能避免術后認知障礙的發生。

本研究結果顯示，T0時刻2組患者血流動力學參數及OAA/S評分無明顯差異(P>0.05)；T1、T2、T3時刻2組血流動力學參數、OAA/S評分T0時刻明顯下降，且T1、T2、T3時刻觀察組血流動力學參數較對照組明顯上升，觀察組OAA/S評分較對照組明顯上升(P<0.05)；觀察組圍手術期不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。顯示腰叢-坐骨神經神經阻滯聯合全身麻醉較傳統麻醉方式能更好控制血流動力學參數穩定，能減少圍手術期不良反應發生率，且對術后認知功能改變影響更小。

其原因：(1)腰叢-坐骨神經阻滯屬于外周神經阻滯，主要作用于外周神經纖維，范圍局限且作用部位明確，較全身麻醉通常無明顯的交感神經阻滯作用，從而不會導致呼吸系統、循環系統興奮性下降，故有效控制了呼吸抑制，術中血流動力學參數變化等發生的可能性。(2)局部神經阻滯對胃腸道血管影響減少，較全身麻醉胃腸道血流灌注增加，降低了術后惡心嘔吐等不良反應發生的可能性

S100β是一種廣泛分布于腦組織內的，由神經膠質細胞和施萬細胞分泌的標記蛋白，能作用于神經細胞膜，起到維持神經細胞內外鈣穩態的作用，還能促進中樞系統膠質細胞分化[15]。S100β與腦組織損傷有直接聯系，當神經膠質細胞受損時血清S100β表達水平隨之上升，岳明明等[16]研究指出S100β蛋白水平能夠預測術后認知障礙的發生。BDNF屬于神經營養因子，能夠促進神經元修復及再生，通常認為與學習，認知等過程有關[17,18]。有報道指出BDNF能促進缺血后神經元的存活與修復，故可認為BDNF與術后認知功能障礙發生有一定聯系[19]。

本研究對比了2組患者麻醉前后血清S100β、BDNF表達水平，以從分子角度分析腰叢-坐骨神經阻滯聯合全麻對術后認知功能的影響。本研究結果顯示：麻醉前2組患者血清S100β、BDNF表達水平無明顯差異，麻醉后2組患者S100β表達水平較前明顯升高，且觀察組S100β表達水平較對照組明顯下降(P<0.05)，麻醉后2組患者BDNF表達水平較麻醉前均明顯下降，且觀察組BDNF表達水平較對照組明顯上升(P<0.05)。

腰叢-坐骨神經阻滯對股骨粗隆間骨折患者S100β、BDNF表達水平的影響原因，我們認為有如下幾個方面：(1)腰叢-坐骨神經阻滯屬于外周神經阻滯，無交感神經抑制作用，對血壓，心率等影響小，能為大腦提供充足的血流灌注，減少了腦組織缺血發生的可能性，故減少了神經細胞及神經膠質細胞的損傷，導致S100β、BDNF表達水平，較對照組更接近生理水平，同時豐富的組織血流灌注也有利于受損細胞的修復，促進了BDNF分泌，導致觀察組BDNF水平較對照組明顯上升；(2)腰叢-坐骨神經阻滯采用的局部麻醉藥通常直接經肝腎代謝，不能透過血腦屏障進入腦組織，故對腦神經抑制減少，復合麻醉的選擇也降低了全麻藥物的使用劑量，即減少了透過血腦屏障進入中樞神經系統的全麻藥物劑量，從而降低了全麻藥物對中樞神經系統的損傷，減少了術后認知功能障礙的發生率。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者采用腰叢-坐骨神經阻滯較傳統麻醉麻醉效果更好，圍術期更安全，能降低術后S100β表達水平，升高術后BDNF表達水平，改善術后不良反應。