全切術和部分切除術對髕骨粉碎性骨折的遠期療效比較

李旭 李石倫 李升 李智勇 劉建寧 王偉 郭躋超 徐國輝 齊向北

髕骨骨折在西方國家的發病率為2.0%～2.5%[1]，對我國骨折患者進行流行病學調查，發現我國髕骨骨折發生率占全身骨折的2.63%[2]。髕骨骨折多累及關節面，需要恰當的處理方式以保證膝關節的正常功能[3]。一般認為，髕骨骨折塊分離>3 mm，關節面移位>2 mm的患者，保守治療效果有限，需要手術治療。嚴重暴力直接作用于髕骨，常導致髕骨粉碎性骨折，對于粉碎性髕骨骨折，常見的治療方法包括切開復位內固定(open reduction and internal fixation,ORIF)、髕骨部分切除術(partial patellectomy,PP)和髕骨全切術(complete patellectomy,CP)等；通過手術，可以達到復位移位的骨折塊、保證髕骨關節面的平整、重建股四頭肌伸膝裝置以及恢復髕股關節解剖結構等功效。目前，臨床上對于粉碎性髕骨骨折最適合的手術方式尚無定論。ORIF常見的并發癥包括感染、內固定失敗、內固定刺激引起不適、創傷后關節炎、膝關節僵硬及骨折不愈合等[4-9]；當術中無法實現髕骨解剖復位，可能導致術后髕股關節面不平整時，常選用PP進行治療[10,11]；對更為嚴重的粉碎性髕骨骨折，如果術中發現復位實在困難，或者髕骨粉碎嚴重沒有較大骨塊可以保留的，可行CP手術治療[12,13]。本文通過回顧性分析1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者41例，對其進行長期隨訪，比較PP和CP兩種不同的手術方式對髕骨粉碎性骨折的遠期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者41例，男34例，女7例；年齡21～83歲，平均年齡(51.20±16.42)歲；左側25例，右側16例；車禍損傷21例，摔傷20例；均為急性損傷的新鮮骨折病例。髕骨骨折按照Regazzoni分型，所有患者均為C型粉碎骨折。患者根據不同的手術方法，分為PP組21例和CP組20例。2組患者性別比、年齡、隨訪時間以及高能量損傷差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①單側髕骨粉碎性骨折；②年齡≥18歲；③隨訪時間≥15年；④采用PP或者CP手術治療的患者。

1.2.2 排除標準：①合并其他部位骨折或者損傷者；②既往有嚴重內科疾病史，如冠心病、腦梗死等；③年齡<18歲；④失訪患者。

1.3 方法

1.3.1 PP組：患者取仰臥位，常規麻醉、消毒、鋪單，做髕骨前下方U型切口，依次切開皮膚、皮下組織，向上牽開皮瓣，充分顯露粉碎的髕骨骨折塊。如果術中通過判斷骨折情況，術者確定患者無法通過ORIF使髕骨解剖復位，選用PP術式通過切除髕骨下極等碎裂的骨片，復位主要骨塊或直接將髕韌帶縫合固定于近端骨塊。清理關節腔內碎骨塊和積血，縫合撕裂的股四頭肌、關節囊和髕前腱膜，沖洗后縫合傷口。

1.3.2 CP組：如果術中通過判斷患者骨折情況，確定患者髕骨骨折碎塊無法保留，則通過CP術式銳性分離所有最后粉碎的髕骨骨折塊，同時盡可能保留骨膜、淺筋膜及其他附著在髕骨和膝關節周圍的軟組織。縫合撕裂的股四頭肌，將其與髕韌帶橫行重疊縫合，后縫合關節囊和髕前腱膜，沖洗后逐層縫合傷口。

1.3.3 術后：患者接受支具固定患肢于伸直位，床上進行抬腿和下肢肌肉等長收縮鍛煉，鼓勵患者術后早期患肢無負重下地活動。10～14 d待傷口愈合之后，患者開始進行患肢膝關節活動練習，由30°開始，每周增加15°直到恢復正常膝關節活動度。術后6～8周，待隨訪時影像學檢查和臨床評估確認骨折愈合后，患者可以患肢完全負重下地活動。

1.4 評估方法 每次隨訪時，拍攝患肢正側位X線評估患者骨折愈合情況，指導下一步康復計劃；隨訪后期，X線片用于判斷患者膝關節炎的進展情況。對患者進行AKS(the american knee society,AKS)、Bostman評分、Lysholm評分和膝關節功能評分和VAS(visual analogue scale,VAS)視覺模擬評分法，評價患者術后功能和疼痛情況；測量患者雙腿伸直位時髕骨上緣近端10 cm和20 cm處大腿周徑，間接反映雙側股四頭肌肌力情況。

1.4.1 骨關節炎的評價標準采用國際通用的K-L評分(Kellgren-Lawrence Classification)，根據膝關節X線的表現，從輕到重分為：0級(正常的膝關節)、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級(最嚴重程度的膝關節骨性關節炎)。① 0級：膝關節X線片上完全正常。沒有骨性關節炎的表現。沒有關節間隙的狹窄。沒有反應性的骨變化。② 1級：有可疑的膝關節關節間隙狹窄現象(關節間隙狹窄意味著軟骨磨損)。有可能出現骨贅(膝關節邊緣出現骨性凸起)，但較輕微。這會導致膝關節伸屈活動范圍受限，也可能會導致膝關節疼痛。③ 2級：在站立位膝關節X線片上明確出現小的骨贅及可能的關節間隙狹窄。站立位膝關節X線片是指患者站著拍膝關節的X線片，而不是躺著拍膝關節的X線片。躺著拍的膝關節X線片是非負重位的X線片。站著拍的膝關節X線片叫負重位膝關節X線片。④ 3級：膝關節骨性關節炎Kellgren-Lawrence Ⅲ級的特點是具有大量中等程度的骨贅，明確的關節間隙狹窄，有些軟骨下骨硬化(X線片上顯示為關節邊緣增加的白亮區域)，并可能出現膝關節骨性畸形(內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。⑤ 4級：膝關節骨性關節炎Kellgren-Lawrence Ⅳ級的特點是出現大量大的骨贅，嚴重的關節間隙狹窄，明顯的軟骨下骨硬化(X線片上顯示為關節邊緣增加的白亮區域)，并出現明顯的膝關節骨性畸形(內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。本研究將0級、1級、2級定義為輕度骨關節炎，3級、4級定義為重度骨關節炎。

1.4.2 AKS評分可分為膝評分和功能評分兩大部分，各100分，總分200分。膝評分又分為疼痛、活動度和穩定性評分；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價。

1.4.3 Bostman評分：Bostman評分共分8項，總分30分，用于評估膝關節損傷后的活動和功能。

1.4.4 Lysholm評分：Lysholm評分由8項問題組成，滿分100分，包含膝關節客觀指標以及活動評分兩大類。

1.4.5 視覺模擬評分法(VAS)是將疼痛程度用0～10表示，0代表無痛，10代表最痛，根據患者自身對疼痛的感受，在11個數字中挑選出最能代表其疼痛感覺的數字。0～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止疼藥物鎮痛；7～10分：較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料首先使用 Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否為正態分布，正態數據2組間比較采用t檢驗，非正態數據采用 Mann-Whitney U 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者大腿周徑比較 2組患者髕骨上緣近端10 cm處平均周徑差異無統計學意義(t=0.002，P=0.998)；2組髕骨上緣近端20 cm處周徑差異無統計學意義(t=1.005，P=0.321)。見表2。

2.2 2組AKS評分、Bostman評分以及Lysholm評分比較 2組AKS評分差異無統計學意義(t=0.881，P=0.384)；2組Bostman評分差異無統計學意義(t=0.038，P=0.970)；2組Lysholm評分差異無統計學意義(t=0.764，P=0.449)。見表3。

組別距髕骨上緣10 cm20 cmPP組(n=21)42.95±3.5858.14±2.39CP組(n=20)42.95±3.1859.05±3.33t值0.0021.005P值0.9980.321

表3 2組功能評分比較 分,

2.3 2組患者關節炎分級構成和VAS評分比較 PP組重度骨關節炎5例，輕度16例；CP組重度7例，輕度13例，2組差異無統計學意義(χ2=0.104，P=0.747)。2組VAS評分差異無統計學意義(t=0.069，P=0.945)。見表4。

表4 2組末次隨訪膝關節炎嚴重程度和VAS比較

2.4 典型病例

2.4.1 PP組典型病例，患者，男，37歲，因車禍傷致左髕骨粉碎性骨折，術中根據情況，選擇進行髕骨部分切除術，并使用帶線鉚釘固定縫合髕股韌帶。術后18年隨訪可見平臺間隙變窄，出現骨關節炎。見圖1。

圖1 PP組左側髕骨粉碎性骨折術前X線(a)；PP術后18年隨訪時X線片(b)

2.4.2 CP組典型病例，患者，女，46歲，因高處墜落致左側髕骨粉碎性骨折，術中選擇髕骨全切。術后24年隨訪可見脛骨內側平臺明顯硬化，關節間隙變窄。見圖2。

圖2 CP組左側髕骨粉碎性骨折術前X線(a)；CP術后24年隨訪時X線片(b)

3 討論

髕骨位于膝關節上部，位置淺表，缺乏軟組織保護，在直接撞擊和摔傷時，常易發生髕骨骨折。

目前關于手術治療髕骨骨折的臨床療效和功能恢復研究并未得出統一的結果。Brooke[14]報道了30例髕骨切除術治療髕骨骨折的患者，術后效果均滿意，基于此他還提出了“髕骨無用論”，認為切除髕骨可使膝關節“活動更快更有力”，還有一些其他文獻也支持上述觀點[15-18]。隨著醫學事業的不斷發展，骨科復位和固定技術有了長足的進步，很多學者逐漸開始認為髕骨切除術治療髕骨骨折患者滿意率較低、術后膝關節功能較差[19,20]，同時也認識到了髕骨對于膝關節穩定和維持膝關節正常活動功能的作用。但是上述研究并不針對髕骨粉碎性骨折，遇到難以復位和固定的粉碎性髕骨骨折，有時候部分切除甚至全部切除也是合理的備選方案之一[21]。目前對于髕骨粉碎性骨折的治療方法目前尚存爭議。本文通過進行PP和CP兩種術式的長期隨訪，旨在對比兩種術式治療髕骨骨折患者的遠期療效。

本研究通過測量髕上大腿周徑來反映患者術后股四頭肌的力量，長期隨訪后發現，PP和CP術后2組患者大腿周徑沒有顯著差異，說明2種術式對于股四頭肌肌力的影響差別較小。經過長期隨訪發現，兩種手術方法治療髕骨粉碎性骨折術后的遠期療效整體欠佳，雖沒有顯著差異，但2組患者術后AKS評分均偏低。考慮到2組患者的基本資料無顯著差異，可見無論全部或者部分切除髕骨，術后很長一段時間都會對膝關節功能產生一定的負面影響。Bostman評分顯示，2組全部患者均為優良(≥20分)，且組間不存在顯著差異；Lysholm評分顯示，PP組患者評分稍高于CP組，但差異無統計學意義(P>0.05)。PP組三項運動功能評分的平均值均高于CP組，可見相對于髕骨全部切除，手術中盡可能地保留髕骨對患者的遠期預后有一定的幫助，但是該結論并沒有統計學的支持。

2組患者末次隨訪X線片所示膝關節炎程度無顯著差異，但應該注意的是，本研究患者年齡跨度過大(21～83歲)，很多重度骨關節炎可能是由中老年患者自身的膝關節退變導致，不能直接證明粉碎性髕骨骨折的手術療效，2組對比結果只能從側面反映兩種術式在遠期隨訪對比中無統計學差異。2組患者末次隨訪VAS值不存在顯著差異，反映出髕骨切除術后患者的遠期疼痛并不顯著；可能與在切除髕骨之后并沒有加入內固定物，自身組織之間長時間協調適應，患肢疼痛耐受有所提高有關。

綜上所述，PP和CP兩種術式對髕骨粉碎性骨折的遠期療效不存在顯著差異；兩種方法治療髕骨粉碎性骨折，患者遠期術后功能評分較低。在臨床實踐中，可根據患者實際的損傷狀況，在術中靈活選擇兩種術式治療髕骨粉碎性骨折；對于嚴重的粉碎性骨折，在很難保留骨塊進行內固定或者部分切除時，髕骨全切也不失為一個好的選擇；同時希望能夠發現更好的治療方案，改善髕骨粉碎性骨折的長期預后。