甲狀腺激素在急性腦卒中患者中的應激變化及與預后的關系

瞿準 趙建華 王超 朱駿

腦卒中指由腦部血液循環障礙所致的猝然昏厥，常伴有半身不遂、口角歪斜、語言不利等癥狀，具有發病率高、致殘率高、病死率高等特點，是威脅我國中老年人健康的三大疾病之一[1]。腦卒中急性期不僅存在神經功能損害，還存在應激性甲狀腺激素水平異常，而臨床上并無甲狀腺功能改變，主要表現為三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平降低，四碘甲狀腺原氨酸(T4)和促甲狀腺激素(TSH)水平升高[2]。既往研究表明，甲狀腺激素水平紊亂程度與腦卒中嚴重程度密切相關[3]，但關于急性期和恢復期甲狀腺激素變化特點及其與預后的關系的研究并不夠深入且少見。本研究旨在探討甲狀腺激素應激變化與急性腦卒中患者嚴重程度及預后的關系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年2月我院收治的66例急性腦卒中患者，其中男41例，女25例；年齡36～81歲，平均年齡(59.01±5.70)歲。腦出血組38例，其中男23例，女15例；年齡36～80歲，平均年齡(59.26±5.75)歲；平均發病時間(35.49±6.13)h。急性缺血性腦卒中(AICVD)組28例，其中男18例，女10例；年齡36～81歲，平均年齡(58.74±5.62)歲；平均發病時間(36.08±6.17)h。另選取同期無甲狀腺相關疾病的健康體檢者60例為對照組，其中男34例，女26例；年齡35～79歲，平均年齡(58.35±5.57)歲。2組性別比、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準；患者家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合2014版中國AICVD診治指南中的AICVD診斷標準[4]和自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識中的腦出血診斷標準[5]；②經顱腦CT或MRI確診為腦卒中；③均為發病后48 h內入院就診者；④首次發病者；⑤影像學檢查存在責任病灶，并與臨床定位一致；⑥既往無甲狀腺功能減退或亢進史。

1.2.2 排除標準：①非血管性疾病者；②無癥狀性腦梗死者；③既往有神經系統器質性病變者；④合并惡性腫瘤者；⑤外傷所致的腦卒中；⑥合并感染性疾病或血液系統疾病者；⑦合并精神疾病者；⑧嚴重肝腎功能異常者；⑨妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 參照文獻[6]進行救治，患者入院后均給予補液、腦保護、抗血小板聚集、活血化瘀、降壓等對癥治療。腦卒中發病2周內為急性期，發病后1個月為恢復期。參照文獻[6]進行分組，神經功能缺損評分0～15分者納入輕型組(23例)，評分16～30分者納入中型組(35例)，評分31～45分者納入重型組(8例)。采集患者入院次日、急性期(治療2周后)及恢復期(3個月后)的清晨空腹8 h外周靜脈血，采用放射免疫法測定血清T3、T4、TSH水平，試劑盒購于天津協和生物技術有限公司，采用北京北方生物技術研究所FJ-2021γ免疫計數器。

1.4 觀察指標 (1)腦卒中患者不同時期的甲狀腺激素水平變化比較：比較腦出血組、AICVD組血清T3、T4、TSH水平。(2)甲狀腺激素水平與腦卒中嚴重程度的關系：比較輕、中、重型組與對照組甲狀腺激素水平。(3)甲狀腺激素水平與預后的關系：根據患者出院時神經功能缺損評分判斷其預后情況，神經功能缺損評分減少>90%為基本痊愈；評分減少45%～89%為顯著進步；評分減少18%～44%定為進步；若評分減少<18%定為無變化[7]。(4)低T3組與正常T3組神經功能改善情況比較：以T3<0.92 nmol/L、T4和TSH正常為低T3綜合征的診斷標準[8]，比較低T3組(39例)和正常T3組(27例)入院前和出院時神經功能改善情況，所有患者待病情穩定、各項生命體征正常后予以出院，平均住院時間(19.37±5.16)d。(5)隨訪6個月，記錄所有患者臨床事件發生情況，死亡或腦卒中復發即判定為預后不良。

2 結果

2.1 腦卒中患者不同時期的甲狀腺激素水平變化 急性期，與對照組比較，AICVD組和腦出血組T3水平均降低，T4水平均升高(P<0.05)；治療后，AICVD組和腦出血組恢復期T3水平較急性期升高，T4水平較急性期降低(P<0.05)；而各組間以及組內恢復期與急性期TSH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦卒中患者不同時期的甲狀腺激素水平變化

注：與對照組比較，*P<0.05；與AICVD組比較，#P<0.05

2.2 甲狀腺激素水平與腦卒中嚴重程度的關系 隨著病情加重，輕、中、重型組間T3水平呈下降趨勢，T4水平呈上升趨勢(P<0.05)。見表2。

2.3 甲狀腺激素水平與預后的關系 基本痊愈組T3、T4及TSH與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，其他各組較對照組T3偏低，T4升高(P<0.05)；隨著預后變差，研究組T3水平呈下降趨勢，T4水平呈升高趨勢(P<0.05)。見表3。

組別T3(nmol/L)T4(nmol/L)TSH(mU/L)對照組(n=60)1.62±0.45121.85±20.622.96±0.84輕型組(n=23)1.14±0.30*126.70±21.232.99±0.86中型組(n=35)0.98±0.20*#148.51±26.35*#3.07±0.95重型組(n=8) 0.77±0.18*#△172.43±20.76*#△3.19±0.97F值32.93319.2780.233P值0.0000.0000.754

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕型組比較，#P<0.05；與中型組比較，△P<0.05

組別T3(nmol/L)T4(nmol/L)TSH(mU/L)對照組(n=6)1.62±0.45121.85±20.622.96±0.84基本痊愈組(n=25)1.55±0.36127.06±12.352.98±0.85顯著進步組(n=11)1.28±0.33*#139.64±13.55*#3.02±0.88進步組(n=14)0.99±0.30*#△152.83±14.27*#△3.06±0.90無變化組(n=3)0.71±0.22*#△☆166.19±14.95*#△☆3.18±0.96死亡組(n=13)0.59±0.18*#△☆▲174.52±15.08*#△☆▲3.22±0.98F值21.40526.2450.230P值0.0000.0000.862

注：與對照組比較，*P<0.05；與基本痊愈組比較，#P<0.05；與顯著進步組比較，△P<0.05；與進步組比較，☆P<0.05；與無變化組比較，▲P<0.05

2.4 低T3組與正常T3組神經功能改善情況比較 2組出院時神經功能缺損評分均較入院時降低，入院時和出院時，低T3組神經功能缺損評分均高于正常T3組，Δ神經功能缺損評分≥2分的比例低于正常T3組(P<0.05)。見表4。

表4 低T3組與正常T3組神經功能改善情況比較

注：Δ神經功能缺損評分為入院時與出院時神經功能缺損評分差值

2.5 影響急性腦卒中患者預后的Logistic回歸分析 以患者預后為因變量，年齡、性別、T3、T4、TSH、神經功能功能缺損評分為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、T3、神經功能缺損評分是影響急性腦卒中患者預后的獨立因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響急性腦卒中患者預后的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中患者因腦血液循環障礙而出現不可逆腦組織壞死，造成不同程度的殘疾、認知功能障礙和語言不利，嚴重影響患者身心健康和生活質量[9]。腦卒中患者急性期常存在甲狀腺激素應激性變化，其原因為下丘腦-垂體-甲狀腺軸應激反應、甲狀腺激素攝取或代謝異常，而并非甲狀腺本身功能異常，往往在治療后慢慢恢復正常[10]。研究表明，急性腦卒中的出血或缺血占位效應、顱內壓增高、腦水腫等均可引起下丘腦、垂體功能異常，從而導致甲狀腺激素分泌紊亂，其紊亂程度與腦卒中嚴重程度和患者預后密切相關[11]。

本研究結果顯示，與對照組比較，AICVD組和腦出血組急性期T3水平均降低，T4水平均升高。恢復期，AICVD組和腦出血組T3、T4均較急性期升高(P<0.05)；恢復期AICVD組和腦出血組T3水平較急性期升高(P<0.05)，T4水平較急性期降低(P<0.05)；而各組間以及組內恢復期與急性期TSH比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；提示急性腦卒中患者存在甲狀腺激素應激變化，可能與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的應激反應有關。正常人血清中的T3、T4均是甲狀腺直接分泌的，大部分T3是由T4于肝腎等外周組織中在脫碘酶的作用下轉化而成的，40%的T4經5’-脫碘酶作用生成T3，40%的T4經5’-脫碘酶作用生成無活性的反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)，甲狀腺激素水平受促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的調節；TRH是由下丘腦分泌的，當血液中T3、T4水平升高時，可負反饋作用于下丘腦和腺垂體，從而抑制TSH和TRH的分泌，進而調節T3、T4水平[12]。患者發生腦卒中時，下丘腦-垂體-甲狀腺軸發生應激反應，導致5’-脫碘酶活性降低，T4轉變為rT3增加，抑制T4的生熱和耗氧作用，以減少機體的能量消耗，減少了T3的生成[13]；腦卒中后繼發的腦水腫等并發癥均可降低神經細胞內酶活性，減少谷胱甘肽、還原性輔酶Ⅱ的形成，進一步降低5’-脫碘酶活性，導致障礙性T4轉變為T3，因此，腦卒中后多種因素均可造成甲狀腺激素應激變化[14]。

本研究發現，隨著腦卒中病情加重，患者T3水平呈下降趨勢，T4水平呈上升趨勢，TSH水平無顯著變化；隨著預后變差，T3水平呈下降趨勢，T4水平呈升高趨勢(P<0.05)，TSH水平均無顯著變化(P>0.05)；表明腦卒中病情越嚴重，患者甲狀腺激素水平越異常，患者預后越差。相關研究亦認為，T3、T4可作為腦卒中患者病情嚴重程度和預后的評估指標[15]。眾所周知，下丘腦-垂體是神經內分泌中樞，甲狀腺激素的分泌也受其調節；TRH廣泛存在于腦組織中，腦卒中時，TRH分泌減少，若傷及顱中線、下丘腦或垂體，可破壞下丘腦-垂體-甲狀腺軸正常的生理功能，導致甲狀腺激素分泌異常，腦組織損傷越嚴重，其紊亂程度越大，故而患者預后越差[16]。此外，本研究結果還顯示，低T3組與正常T3組入院時、出院時神經功能缺損評分存在顯著差異，正常T3組Δ神經功能功能缺損評分≥2分者明顯多于低T3組，進一步說明甲狀腺激素水平與患者神經功能受損情況密切相關，低T3水平者神經功能受損越嚴重，治療效果越差[17]。Logistic回歸分析也顯示，低T3水平是急性腦卒中患者預后的獨立危險因素。

綜上所述，急性腦卒中急性期存在甲狀腺激素應激變化，經治療后恢復正常，T3、T4水平與患者腦卒中嚴重程度、預后密切相關，腦組織受損越嚴重，神經功能缺損越嚴重，血中T3水平越低，T4水平越高，患者預后越差。因此，急性腦卒中患者急性期應監測甲狀腺激素水平，在給予常規治療的基礎上，可適當補充甲狀腺激素水平。