急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率與預后不良相關性研究

余錦剛 陳漢民 廖圣芳 黃金楷 蔡金煉

急性腦出血是常見腦血管疾病之一，患者病死率較急性腦梗死更高。已有研究顯示，血腫擴大是導致急性腦出血患者出現早期神經功能惡化(END)和死亡重要原因[1]；其中基線血腫體積亦與急性腦出血患者臨床預后間具有相關性，但受到腦出血急性期血腫擴大因素影響，對于發病至基線顱腦CT所需時間不同患者基線血腫體積對腦出血臨床預后影響存在明顯差異[2,3]。超急性期血腫擴大速率為基線血腫體積/發病至基線顱腦CT所需時間所得值，有學者報道，其可作為急性腦出血及血腫擴大預后預測新指標加以應用[4]；但對于該指標與患者遠期預后見相關性筆者所見尚無明確定論。本研究探討急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率與預后不良相關性，為后續臨床治療及預后改善評價積累更多循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014至2017年收治發病6 h 內就診急性腦出血患者共74例，根據急性期血腫擴大速率分為2組，其中≤4.7 ml/h共40例設為A組，>4.7 ml/h共34例設為B組。方案經倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合急性腦出血診斷標準[5]；②年齡>18歲；③發病>6 h；④隨訪時間>12個月。

1.2.2 排除標準：①繼發性腦出血；②腦室出血；③發病6 h后就診；④發病24 h內死亡、離院或失訪；⑤臨床資料不全。

1.3 影像學資料 (1)采用CT掃描確定血腫體積，計算公式為(血腫最大層面最長直徑×垂直于血腫最大層面最長直徑血腫最寬徑×血腫層面厚度)/2[6]，并根據基線血腫體積=10 ml作為界值分析；(2)超急性期血腫擴大速率判定標準為基線血腫體積/發病至基線頭CT所需時間，以超急性期血腫擴大速率=4.7 ml/h作為界值[6]；(3)血腫擴大判定標準為發病24 h血腫體積較基線血腫體積增加超過33%或血腫絕對量增加超過6 ml[6]。全部影像學資料均由2名中級職稱及以上神經放射科醫生共同判讀。

1.4 基線臨床資料 (1)人口學資料：性別和年齡；(2)既往史：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及高脂血癥；(3)既往用藥史：降壓、降糖、調脂、抗血小板及抗凝；(4)血壓和實驗室檢查指標；(5)神經功能缺損程度評價包括美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分和Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分；(6)出血病變位置和破入腦室情況。

1.5 隨訪指標 全部患者隨訪>12個月；采用住院、門診復診或電話方式完成隨訪；隨訪截止時間為2017年12月30日；主要臨床結局為指標12個月預后不良，判定標準為急性腦出血發病后12個月mRS評分>2分[6]；次要臨床結局指標包括：(1)血腫擴大；(2)END，判定標準為發病24 h NIHSS評分較基線增加4及以上或死亡；(3)90 d預后不良，判定標準為急性腦出血發病后90 d mRS評分>2分[6]。

2 結果

2.1 2組患者基線臨床特征比較 A組男性比例、基線NIHSS評分、基線收縮壓、基線舒張壓、基線血腫體積及超急性期血腫擴大速率均顯著少于B組(P<0.05)；A組發病至基線顱腦CT所需時間顯著多于B組(P<0.05)。見表1。

2.2 基線血腫體積、超急性期血腫擴大速率與發病至基線頭CT所需時間關系 發病至基線頭CT所需時間<2 h患者超急性期血腫擴大速率和血腫擴大發生率均顯著高于2～4 h和4～6 h(P<0.05)；同時隨發病至基線頭CT所需時間延長，超急性期血腫擴大速率和血腫擴大發生率顯著下降(P<0.05)，但基線血腫體積未見明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者預后指標比較 2組血腫擴大和END發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組90 d和12個月預后不良發生率顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

2.4 基線血腫體積、超急性期血腫擴大速率與臨床結局關系 出現血腫擴大、END、90 d預后不良及12個月預后不良急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 Logistic回歸模型多因素分析臨床預后危險因素 Logistic回歸模型多因素分析證實，超急性期血腫擴大速率>4.7 ml/h 是患者12個月預后不良獨立危險因素[OR=17.78(95%CI：1.56～22.84)，P=0.02]；其中超急性期血腫擴大速率>4.7 ml/h可提高基線血腫體積>10 ml用于12個月預后不良預測特異度和陰性預測值；見表5。但超急性期血腫擴大速率與血腫擴大和90 d預后不良無相關性[OR=1.50(95%CI：0.78～3.48)，0.89(95%CI：0.14～5.70)，P=0.21，0.94]。見表5。

表1 2組基線臨床病理特征比較

表2 基線血腫體積、超急性期血腫擴大速率與發病至基線頭CT所需時間關系 M(Q1,Q3)

表3 2組患者預后指標比較 例(%)

表4 基線血腫體積、超急性期血腫擴大速率與臨床結局關系 M(Q1,Q3)

3 討論

流行病學報道顯示，我國急性腦出血患者人數占卒中總數18%～56%，比例較歐美國家更高；同時>45%的患者發病12個月后預后不良；急性腦出血患者高致殘性嚴重影響生活工作質量，并給家庭及社會帶來沉重負擔[7]。如何有效改善急性腦出血患者臨床預后仍是目前關注的熱點和難點問題之一。

臨床報道提示，腦血腫擴大和END與急性腦出血患者遠期預后有關，且是影響治療效果獨立危險因素[8,9]。CTA點樣征已被證實能夠有效預測急性腦出血患者血腫擴大風險，但因血腫擴大最常發生于發病24 h內特別是超急性期，國內往往難以在此時間內完成CTA檢查[10]。多項回顧性研究顯示，經校正超急性期血腫擴大速率在血腫擴大及急性腦出血臨床預后預測方面具有一定價值[11,12]；其中超急性期血腫擴大速率和基線血腫體積計算界值分別設定在4.7 ml/h、10 ml，而結論顯示超急性期血腫擴大速率>4.7 ml/h者血腫擴大、END及90 d預后不良風險更高。但另一項研究顯示，超急性期血腫擴大速率用于急性腦出血患者血腫擴大預測OR 值為0.34(95%CI：0.12～0.96)[13]；以上兩項研究存在明顯差異。

表5 基線血腫體積、超急性期血腫擴大速率預測臨床結局價值分析

本研究將超急性期血腫擴大速率為4.7 ml/h作為界值，結果顯示2組血腫擴大和END發生率差異無統計學意義(P>0.05)，同時多因素分析超急性期血腫擴大速率亦未被證實是導致血腫擴大獨立危險因素，筆者認為這可能入組研究人群不同有關。故超急性期血腫擴大速率對血腫擴大、繼發END預測價值及計算界值確定仍需在更為廣泛人群中繼續探討。

本研究結果中，發病至基線頭CT所需時間<2 h內患者超急性期血腫擴大速率均顯著高于2～4 h和>4～6 h(P<0.05)；同時隨發病至基線顱腦CT所需時間延長，超急性期血腫擴大速率顯著下降(P<0.05)，筆者認為這可能與超急性期血腫擴大速率計算方法有關，即基線血腫體積作為分子與與發病至基線顱腦CT所需時間并無相關性，而發病至基線頭CT所需時間越短則分母越小，而超急性期血腫擴大速率則越大。盡管本研究未證實超急性期血腫擴大速率是造成血腫擴大獨立危險因素，但出現血腫擴大急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率顯著高于對照組(P<0.05)，說明腦出血ICH急性期積極有效預防血腫擴大可能更有助于避免血腫擴大及改善預后。

報道顯示，超急性期血腫擴大速率升高是導致急性腦出血患者90 d預后不良的獨立危險因素[14,15]。本研究結果中，90 d預后不良急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率顯著高于對照組(P<0.05)；B組90 d后不良發生率顯著高于A組(P<0.05)；但多因素分析顯示，超急性期血腫擴大速率和90 d預后不良并無相關性，表明超急性期血腫擴大速率對急性腦出血患者90 d預后預測價值可能受年齡、基線NIHSS評分等因素影響，尚需在更大人群中進一步探索。

本研究結果中,12個月預后不良急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率顯著高于對照組(P<0.05)；同時超急性期血腫擴大速率>4.7 ml/h 是患者12個月預后不良獨立危險因素[OR=17.78(95%CI：1.56～22.84)，P=0.02]；但與既往報道[16]結論不同，超急性期血腫擴大速率并未提高基線血腫體積>10 ml預測靈敏度和陽性預測值，而是改善預測特異度和陰性預測值。超急性期血腫擴大速率與基線血腫體積聯合可進一步實現對遠期預后不良急性腦出血患者早期識別，從而給予更為積極有效治療以改善預后。

綜上所述，急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率是急性腦出血患者12個月預后不良獨立危險因素；發病早期針對此類患者應進行持續病情監測及積極治療，以進一步改善患者長期預后。但本次研究失訪患者中男性比例較高，結論可能存在偏倚；同時作為單中心、小樣本研究，所得結論亦需針對更廣泛人群作進一步探討。