單分支型主動脈覆膜支架治療Stanford B 型主動脈夾層的臨床價值

陳錦州，趙 衛，朱培欣，牛國浩，李 曉

主動脈夾層病情急、 進展快，病死率高。Stanford B 型主動脈夾層治療首選覆膜支架腔內隔絕術［1-2］。單純腔內治療對夾層破口近端血管的解剖有嚴格要求，即近端破口與左鎖骨下動脈開口間正常血管長度需＞15 mm［3］，如果近端正常血管不足，封閉左鎖骨下動脈可增加安全錨定區［4］，避免內漏發生，保證假腔隔絕效果，但術后并發左上肢缺血、鎖骨下動脈竊血綜合征、椎動脈型腦缺血，甚至截癱的風險大大增高［5］。為此，單分支型主動脈支架是一種既能拓展安全錨定區，又能保留左鎖骨下動脈的治療方法。 本研究回顧性分析本中心2017年7月至2018年10月采用國產CastorTM單分支型覆膜支架對19 例Stanford B 型主動脈夾層患者行單純腔內治療的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

19 例 Stanford B 型主動脈夾層患者中男15 例，女 4 例；年齡 36～67 歲，平均（52.6±11.7）歲；均為急性主動脈夾層，臨床癥狀多為胸背部劇烈疼痛，均無結締組織疾病證據；伴發高血壓11 例（57.9%），冠心病 6 例（31.6%），糖尿病 3 例（15.8%）。

術前對所有患者均行256 排CT 主動脈全程造影（CTA），其中 13 例（68.4%）夾層近端破口距離左鎖骨下動脈遠端≤15 mm，6 例（31.6%）夾層近端破口距離左鎖骨下動脈遠端＞15 mm，但夾層逆撕至左鎖骨下動脈根部；CTA 數據重建和測量選用專用軟件，測量數據包括破口至左鎖骨下動脈距離、破口近端正常主動脈直徑、左鎖骨下動脈直徑、左鎖骨下動脈開口近端至左頸總動脈開口遠端距離、左鎖骨下動脈根部最佳顯示角度、入路動脈情況。 藥物控制患者血壓和心率，16 例（84.2%）待病情穩定2 周后行腔內治療［6］，3 例（15.8%）有難以控制的高血壓、疼痛持續，情緒不穩定，于發病72 h 內腔內治療［7-8］。

19 例患者均選用CastorTM支架（上海微創醫療器械公司），以支架主體近端直徑、遠端直徑、主體長度、分支支架遠端直徑、長度和分支后移長度等6種參數以及術前CTA 測量數據作參考。單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統經醫院倫理委員會審核，獲準應用。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，靜脈應用肝素（0.50 mg/kg），左肱動脈穿刺置鞘，經鞘送入5 F 豬尾導管至主動脈弓部作造影，明確破口位置、真假腔形態、腹部臟器供血情況；一側腹股溝區切開暴露股總動脈并以止血帶控制，直視下穿刺并置入動脈鞘，超滑導絲配合黃金標記豬尾導管置入主動脈真腔至升主動脈作造影，再次明確破口與左鎖骨下動脈和左頸總動脈開口遠端緣距離，測量破口近端擬錨定區域直徑、 左鎖骨下動脈直徑，支架直徑選擇一般大于CTA 測量值5%～15%；交換 Lunderquist 超硬導絲至主動脈根部，經左肱動脈動脈鞘送入超滑導絲和椎動脈導管，經真腔至股動脈切口并引出導絲至體外，需注意所有導管導絲須在真腔內；支架取出后需用肝素0.9%氯化鈉溶液預沖洗，排盡外管和內管中氣泡，將輸送系統和分支導絲導管沿超硬導絲送至主動脈弓部直段位置；X 線下調整輸送系統，近端8 字形顯影點位置位于小彎側，此時分支位于主動脈弓大彎側，向前推送覆膜支架至預定釋放位置，推送過程中須確認分支導絲無纏繞；將支架從覆膜套管中露出的同時牽拉分支導絲，使分支支架進入左鎖骨下動脈，控制患者血壓在約90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），透視下準確定位后釋放分支支架和主體支架；撤出輸送系統后造影，評價主體覆膜支架隔絕效果，觀察分支支架通暢情況，是否需后續補充治療（如球囊擴張分支支架、主體遠端加延長型支架、分支內加裸支架等）；撤出肱動脈和切開側股動脈導管鞘，股動脈血管縫線縫合，肱動脈壓迫20 min 后加壓包扎。

1.3 術后處理與隨訪

術后常規應用抗菌藥物3 d；口服阿司匹林（100 mg/d）維持 1年；低分子肝素 5 000 U/12 h 皮下注射，持續3 d。 術后1 個月門診隨訪，了解患者一般情況；6 個月復查主動脈CTA，了解主體支架和分支支架通暢情況，有無內漏。

腔內治療成功標準：支架植入成功并順利展開，形態良好，位置準確，近端破口有效封堵，近端假腔內血流隔絕，無嚴重近端內漏，無需外科手術處理的并發癥，無術中死亡。

1.4 統計學處理

計量資料用均數±標準差表示，計數資料以百分比表示。 采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

19 例患者主動脈夾層病因均為非結締組織性疾病，術前CTA 測量顯示夾層破口距離左鎖骨下動脈開口距離為平均（7.8±5.8） mm，左鎖骨下動脈開口近端距離左頸總動脈開口遠端為平均（12.1±2.7） mm，左鎖骨下動脈直徑（12.5±2.5） mm，破口近端正常主動脈直徑為（30.4±3.6） mm，左鎖骨下動脈根部最佳顯示角度（27.5±3.3）°。

19 例分支型支架植入均成功完成，平均手術時間（103.3±15.2） min。 主體覆膜支架為錐形設計，近端直徑32～40 mm，遠端直徑較近端直徑相應小4 mm；左鎖骨下動脈覆膜支架直徑為10～14 mm，長度為30 mm，側支支架后移長度為8～15 mm。 分支支架及主體支架位置良好，近端破口封閉，無明顯內漏發生，分支支架無明顯狹窄，近端假腔無血流，無術中死亡病例。 圍手術期患者無腦梗死、夾層破裂、對比劑腎病和死亡發生。

19 例患者獲隨訪6～22 個月。術后1 個月無腦梗死、截癱和死亡，4 例（21.1%）左上肢出現缺血癥狀，其中1 例肱動脈血栓形成，經抗凝、改善微循環治療后癥狀緩解，3 例分支支架根部展開不佳，給予球囊擴張后缺血癥狀緩解。 術后6 個月主動脈全程CTA 顯示支架在位，主動脈和左鎖骨下動脈支架通暢，通暢率100%；近端破口完全封堵，無嚴重內漏，無逆行性A 型夾層發生；夾層假腔內均出現血栓化，肺動脈分叉水平假腔血栓化19 例（100%），橫膈平面血栓化9 例（47.4%），腹腔干平面血栓化3 例（15.8%），假腔直徑平均縮小（10.3±1.2） mm（肺動脈分叉平面）。 典型病例手術前后影像見圖1。

圖1 國產CastorTM 單分支型主動脈覆膜支架治療Stanford B 型主動脈夾層影像

3 討論

3.1 手術適應證

血管腔內治療已普遍應用于治療Stanford B 型夾層［9］。 腔內治療對夾層病變近端有嚴格的解剖形態要求，即安全錨定區＞15 mm 才能滿足治療要求。 部分患者缺乏足夠安全的近端錨定區，提高近端錨定區長度是擴展胸主動脈腔內修復術（TEVAR）適應證和提高術后治療效果的關鍵［10］。 如果患者右椎動脈為優勢動脈且顱內Willis 環完整，可通過封閉左鎖骨下動脈增加錨定區，但覆蓋左鎖骨下動脈導致左側上肢缺血、脊髓缺血、后循環和前循環腦梗死比率分別為6%、4%、2%、2%，患者致死率達6%［11］。 因此，對以下情況必須重建左鎖骨下動脈［12］：①左椎動脈為優勢動脈；②Willis 環不完整；③冠狀動脈旁路移植術后依靠左乳內動脈供血；④存在同側頸內動脈閉塞，依靠后循環代償。 當前左鎖骨下動脈重建方式有：①左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路移植術，近端左鎖骨下動脈結扎術；②開窗技術，包括體外開窗和體內原位開窗；③煙囪技術；④分支型主動脈覆膜支架。 就主動脈弓解剖學特點而言，分支支架更符合血管解剖學要求，符合主動脈弓部血流動力學特點［13］。 單分支型覆膜支架應用，減低了手術難度，擴展了單純腔內治療適應證——對幾乎所有破口位于3 區且近端錨定區＜15 mm 或逆撕至左鎖骨下動脈根部的Stanford B 型主動脈夾層均可應用，操作簡單，無需復合手術或開窗手術等復雜操作，利于該技術普及應用。

3.2 操作體會

單分支主動脈覆膜支架只需一次導入、 釋放，操作相對簡單，無須復合手術、無需開窗或煙囪手術等復雜操作，對部分夾層有進展風險患者，可在發病72 h 內行急診腔內治療，避免夾層進展為Standford A 型［14］，有利于及時有效治療，避免患者轉院過程中的風險及治療延誤。 單分支支架對釋放的精度要求更高，特別是支架位置［15］，術中應充分顯露左鎖骨下動脈，尤其是根部，Lunderquist 超硬導絲送入足夠且固定好，支撐主體支架緊貼主動脈弓大彎側，確保分支支架根部與左鎖骨下動脈根部充分對合，避免分支支架根部進入主動脈腔內，導致釋放后分支支架根部釋放不充分，繼發狹窄。 分支導絲進入左鎖骨下動脈時與主體可能存在纏繞，尤其是血管迂曲患者，主體送入過程存在沿輸送系統長軸旋轉現象，術中需耐心解除纏繞。

部分患者主動脈支架植入術后出現左上肢缺血癥狀，與支架位置、原左鎖骨下動脈狹窄所致分支支架根部展開不充分或術后未規范抗凝、肱動脈穿刺壓迫過重有關。 對術中分支支架根部展開不佳者，應行球囊后擴張或再植入球擴式支架，以保證左鎖骨下動脈血流通暢。 此外術后需規范抗凝治療，避免肱動脈穿刺點壓迫過重，以避免支架內或肱動脈血栓形成。

腔內治療后夾層假腔血栓化在近端明顯，遠端較差，考慮與遠端破口曠置，仍有持續血流沖擊有關，亦有可能與隨訪時間短有關，這與既往文獻報道一致［16］。 對遠端破口的處理需謹慎，術后嚴格控制血壓，若隨訪復查遠端破口和遠端未血栓化假腔無明顯變化，可密切隨訪觀察，若遠端破口和遠端未血栓化假腔有進展，應考慮予以處理。

總之，支架輸送系統可以做得更細，這樣股動脈和肱動脈無需切開，局部并發癥（血腫、假性動脈瘤）發生率更低。 支架錐形頭是否可設計成鈍形，減少纏繞現象產生，將更利于該技術普及應用。

綜上，采用一體化單分支型主動脈覆膜支架單純腔內治療近端破口距左鎖骨下動脈開口＜15 mm或逆撕至左鎖骨下動脈根部的Stanford B 型主動脈夾層，在技術上可行，其隔絕效果好、錨定牢固、安全性高，同時保留了左鎖骨下動脈，遠期療效及并發癥仍需觀察。