嗎啡聯(lián)合右美托咪定在骨填充網(wǎng)袋輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

楊學(xué)剛，吳 戈，李政文，文華長(zhǎng)，孫顏媛，文永均，曹 蓉，龐華容，吳 輝，許國(guó)輝

中晚期癌癥患者常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，超過(guò)40%發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移［1］，導(dǎo)致椎體病理性骨折引起局部疼痛和降低脊柱穩(wěn)定性。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）可緩解疼痛和增加脊柱穩(wěn)定性。骨水泥滲漏是PVP 主要并發(fā)癥，滲漏率可達(dá)22%～82%，椎體后壁破損者滲漏率更高，骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 可降低骨水泥滲漏率［2］。 骨填充網(wǎng)袋輔助 PVP 治療椎體后壁破損型病理性骨折術(shù)中需要合適的麻醉。 全身麻醉可增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而單純局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中機(jī)體易受手術(shù)刺激引發(fā)疼痛和不適感，導(dǎo)致心血管應(yīng)激反應(yīng)過(guò)高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。 術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、適合的舒適度、較低的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低骨水泥滲漏是目前亟需解決的問(wèn)題。 本研究通過(guò)單中心前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，探討嗎啡聯(lián)合右美托咪定在骨填充網(wǎng)袋輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療伴椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)中應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與分組

2016年11月至2018年11月期間采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)研究方法共納入患者121 例，該研究經(jīng)我院倫理委員審查許可。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①椎體外原發(fā)腫瘤或椎體轉(zhuǎn)移瘤活檢病理證實(shí)；②治療前MRI 和CT 檢查示病變椎體溶骨性破壞致后緣缺損；③局部疼痛至少持續(xù)1 個(gè)月并有明顯壓痛，口服阿片類鎮(zhèn)痛藥或二磷酸鹽類藥物保守治療效果不佳；④患者無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)根損傷癥狀；⑤年齡 20～75 歲，體重 45～75 kg；⑥ECOG 評(píng)分≤2 分；⑦美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）疼痛Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑧患者自愿參加本研究；⑨無(wú)PVP 相關(guān)手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腫瘤性椎體壓縮骨折；②多發(fā)性骨髓瘤引發(fā)的椎體壓縮骨折；③心肺功能較差，不能耐受PVP 手術(shù)；④成骨性轉(zhuǎn)移、椎管內(nèi)硬膜外轉(zhuǎn)移壓迫脊髓及重度嚴(yán)重壓縮；⑤嚴(yán)重藥物過(guò)敏史；⑥曾經(jīng)有過(guò)腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；⑦3 個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床研究者，研究者認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)者。

采用雙盲數(shù)字隨機(jī)表法，將121 例患者分為觀察組（右美托咪定）61 例，對(duì)照組（0.9%NaCl 溶液）60 例，治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前簽署手術(shù)治療和臨床研究知情同意書。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。患者步入或平車推入介入手術(shù)室后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、生命體征、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。 兩組患者PVP 術(shù)前 10 min 均給予嗎啡注射液10 mg 皮下注射。 觀察組PVP 術(shù)前10 min 單次靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥，中國(guó)）負(fù)荷劑量 0.6 μg/kg，10 min 后以維持劑量 0.4～0.8 μg/kg持續(xù)靜脈泵入［3］，PVP 術(shù)后按維持劑量繼續(xù)泵入3 h。根據(jù)患者生命體征和疼痛情況，調(diào)整右美托咪定泵入劑量；對(duì)照組以同樣方式泵入0.9%NaCl 溶液，疼痛嚴(yán)重者追加注射嗎啡注射液。 若平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率＜50 次／min，則靜脈注射麻黃堿或阿托品；若SpO2＜90%或呼吸暫停＞15 s，給予喚醒并頭后仰、張口深呼吸處理，如仍不緩解則給予正壓輔助通氣，必要時(shí)插入口咽通氣道、喉罩或氣管插管。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前在PACS 系統(tǒng)上規(guī)劃病變椎體穿刺路徑，確定穿刺點(diǎn)位置。 骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 手術(shù)［2］：患者俯臥于分體式記憶棉俯臥位墊上，雙手固定置于頭兩側(cè)，DSA 機(jī)（Artis zeego Ⅲ）透視確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因（5 mL）逐層麻醉穿刺通道，在透視下經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑穿刺病變椎體，側(cè)位透視下穿刺至椎體后1/4 處，退出針芯，使用骨鉆緩慢至椎體前1/4 處。再應(yīng)用骨擴(kuò)張矯形器透視下逐步擴(kuò)張彈簧片并旋轉(zhuǎn)切割擠壓周圍骨組織，在椎體內(nèi)形成空腔，然后放置骨填充網(wǎng)袋（山東冠龍，中國(guó)），注入牙膏期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，骨填充網(wǎng)袋膨脹至空腔邊緣，直至少量骨水泥經(jīng)骨填充網(wǎng)袋網(wǎng)眼滲入周圍間隙，骨水泥彌散滿意后，解脫骨填充網(wǎng)袋。 骨水泥凝固后拔出穿刺針，無(wú)菌敷料包扎。 常規(guī)Dyna CT 掃描評(píng)價(jià)骨水泥滲漏及彌散情況。 最后平車運(yùn)送患者返回病房，術(shù)后24 h 后可下床活動(dòng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入手術(shù)室（T0）、穿刺時(shí)（T1）、骨穿針到椎體后 1/4 時(shí)（T2）、骨鉆至椎體前 1/4處時(shí)（T3）、擴(kuò)張矯形器擴(kuò)張結(jié)束時(shí)（T4）、骨水泥注射完（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）、術(shù)后 3 h（T7）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、SpO2的變化。 各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分（改良OAA/S）評(píng)分以及鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS 評(píng)分）。 手術(shù)時(shí)間（從皮膚穿刺開(kāi)始到穿刺點(diǎn)壓迫止血）。 術(shù)后患者鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分 （1 分，很差；2 分，差；3 分，一般；4 分，好；5 分，很好）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，服從或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)分析術(shù)前與術(shù)后VAS 評(píng)分；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

121 例患者均順利完成手術(shù)，兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 1）。 121 例患者中，上頜竇囊腺癌 1 例、肺癌 54例、肝細(xì)胞癌18 例、乳腺癌26 例、前列腺癌5 例、腸癌2 例、胰腺癌3 例、食管癌5 例、膽管細(xì)胞癌7例，共累及121 節(jié)椎體，其中胸椎46 節(jié)，腰椎75 節(jié)。

表1 兩組接受骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 手術(shù)患者一般資料比較

2.2 生命體征

兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心率、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者PVP 術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)生命體征情況

兩組患者OAA/S 評(píng)分從T1～T7 變化趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。 觀察組與對(duì)照組 T0 的VAS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組的VAS 評(píng)分從T1～T7 均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。 骨水泥注射后 T5～T7，兩組患者的疼痛評(píng)分（VAS） 均低于骨水泥注射前（T0～T4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 嗎啡追加使用量

觀察組追加嗎啡劑量平均0.8 mg，對(duì)照組追加嗎啡劑量平均2.6 mg，兩組追加嗎啡的劑量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），右美托咪定可減少嗎啡使用劑量。

表3 兩組患者OAA/S 評(píng)分比較

表4 兩組患者VAS 評(píng)分比較

2.5 鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分

鎮(zhèn)痛滿意度是術(shù)中疼痛控制的重要指標(biāo)。 觀察組患者對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 5）。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 n（%）

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者PVP 術(shù)后Dyna CT 提示骨水泥彌散良好，滲漏率為24.8%（30/121），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)神經(jīng)癥狀發(fā)生。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，其中觀察組惡心 10 例（16.4%），嘔吐 5 例（8.2%），對(duì)照組惡心 12 例（20%），嘔吐 4 例（6.7%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），給予對(duì)癥處理后，癥狀均緩解。

3 討論

緩解疼痛，增加脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防神經(jīng)癥狀的發(fā)生發(fā)展已成為椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療重點(diǎn)［4］。 晚期腫瘤患者，營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后恢復(fù)差；創(chuàng)傷大手術(shù)，已不適合治療椎體轉(zhuǎn)移瘤。 而PVP 術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著等優(yōu)勢(shì)已得到臨床醫(yī)患的重視。

骨水泥滲漏是PVP 手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，滲漏率可達(dá)63%～87%［5］，椎體后壁破損的患者滲漏率更高，臨床癥狀更明顯。 前期研究發(fā)現(xiàn)，骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 手術(shù)不僅可減少骨水泥的滲漏，其滲漏率只有23.3%［2］。本研究中骨水泥滲漏率為24.8%，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀病例。

研究顯示圍手術(shù)期使用右美托咪定能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和保護(hù)器官［6］。 右美托咪定通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的α2受體，而α2受體存在于突觸前和突觸后，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮，并終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，對(duì)心、腎、腦等器官功能有一定的保護(hù)特性［7］，術(shù)中患者易于喚醒，有利于配合。 右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，和劑量密切相關(guān)，短時(shí)間劑量過(guò)大（1 μg/kg），可造成一過(guò)性血壓升高；而長(zhǎng)時(shí)間大劑量泵入，會(huì)出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩，即刻減量或停止輸入，血壓或心率很快恢復(fù)，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響很小。 本研究中兩組患者的呼吸頻率、心率、 SpO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組的術(shù)中VAS 評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 并且術(shù)中觀察組的嗎啡追加劑量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。 右美托咪定的使用可減少阿片類藥物的使用，這與在重癥患者中使用的研究結(jié)果一致［8-9］。 陳浩飛等［10］在嗎啡聯(lián)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛用于難治性癌痛的研究中發(fā)現(xiàn)嗎啡聯(lián)合右美托咪定不僅可以改善患者的疼痛和生活質(zhì)量，而且可減少嗎啡的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。 本研究中觀察組（右美托咪定）患者對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，嗎啡聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 治療伴椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)中患者有良好的鎮(zhèn)痛作用，無(wú)明顯呼吸抑制作用，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)生命體征影響小。患者術(shù)中處于自然深睡眠狀態(tài)，易被喚醒，能很好配合手術(shù)，停藥后患者即刻被喚醒。 但本研究存在一些不足之處：首先樣本量相對(duì)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；其次是單中心研究，還需多中心研究驗(yàn)證。