口服華法林致自發性腹膜后血腫介入治療2 例

龍建云，黃昌拼，解旭品，陳方慧，徐 東，方 欣

華法林（warfarin）是臨床上常用的雙香豆素類口服抗凝藥物，廣泛用于瓣膜性心房顫動、機械性心臟瓣膜疾病和靜脈血栓栓塞癥等患者的抗凝治療［1］。 接受華法林抗凝治療的患者出血發生率約3.36%［2］。 華法林致自發性腹膜后血腫（spontaneous retroperitoneal hematoma，SRH）不多見。 現將我院診治的2 例口服華法林致SRH 介入診治經過報道如下，旨在探討如何規范治療口服抗凝藥物所致的SRH。

臨床資料

病例 1：患者女，75 歲。 2018年3月因“突發左側腰痛 6 h”入院。既往有肺栓塞病史，服用華法林鈉（芬蘭奧立安達藥廠3 mg/片）1 片/d，未定期復查。 查體：體溫 36.7℃，脈搏 106 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 68/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 側臥位，腹部膨隆，左腹部明顯飽滿，可捫及大小約9 cm×6 cm的包塊，全腹廣泛壓痛，以左下腹為著。 可及肌緊張，未及反跳痛。 實驗室檢查：凝血功能：凝血酶原時間（PT）：21.4 s，部分凝血活酶時間：54.1 s，國際標準化比值（INR）：1.87，D-二聚體：3 620 ug/L。 血常規：血紅蛋白：80 g/L，紅細胞壓積：0.233。輔助檢查：腹部CT 平掃：左側腹膜后巨大血腫（圖1①）。后腹膜超聲提示：左側腹部可見一巨大不均質回聲區，大小約18 cm×13 cm×10 cm，回聲不均勻，呈分層狀，前低后高。后急診在導管室局麻下行右股動脈穿刺，腹主動脈、腰動脈造影、髂動脈造影，左側腰動脈栓塞術。術中接高壓造影提示腹主動脈通暢，左側腰3 椎體上下各1 支腰動脈可見破裂出血（圖1②），左側后腹膜大片血腫影。 術中使用SIMON 導管旋入L3 椎體下緣腰動脈，微導絲配合微導管進入后，造影確認出血點后，先后注入100～300 μm 栓塞微球（麥瑞通，型號 s210gh）和 300～500 μm 栓塞微球（麥瑞通，型號 s410gh），其后導入 3 mm×3.3 mm 彈簧圈（波科，型號M0013822030）2 枚，造影確認栓塞滿意后。接著使用COBRA 導管旋入L3 椎體上緣腰動脈，造影確認出血點后，先后注入100～300 μm栓塞微球和 300～500 μm 栓塞微球，其后導入 3 mm×3.3 mm彈簧圈 2 枚，3 mm×2.5 mm 彈簧圈（波科，型號 M0013812030）1 枚。 最后導入豬尾巴導管于T 12 椎體水平接高壓造影提示左側腰動脈出血消失（圖1③）。 術后患者出現惡心嘔吐等不適，術后5 天患者順利出院，術后1年隨訪，出血無復發。

圖1 自發性腹膜后血腫的CT 和血管造影表現

病例 2：患者男，66 歲。 2018年4月因“腹痛 10 h”入院。自訴腹部持續性疼痛，以腰背部為主，伴尿頻，呈醬油色尿。體格檢查：痛苦面容，臥位。腹肌緊張，全腹廣泛壓痛，以左下腹為著，未及反跳痛和肌緊張。 既往有房顫病史，不規律服用華法林片（芬蘭奧立安達藥廠3 mg/片） 每日 3/4 片，未定期復查。 腹部血管 CTA 提示：后腹膜血腫（圖 2①）。 實驗室檢查：凝血功能：PT：77.5 s，INR：6.47。 血常規：白細胞 23.0×109/L，血紅蛋白 87 g/L。 入院后急診予以維生素K1 靜滴拮抗華法林，1 h 后復查凝血功能：PT：20.1s，INR：1.75。 后急診于導管室局麻下行右側股動脈穿刺，腰動脈、左側髂動脈造影，術中造影見左側1 支腰動脈遠端出血（圖2②），其開口位于L4 椎體中上段，后使用COBRA 導管旋入該腰動脈，跟入微導管和微導絲，先后旋入該腰動脈3 個分支，分別予以100～300 μm 栓塞微球和 300～500 μm 栓塞微球。 反復造影遠端栓塞滿意后，其中水平支導入3 mm×3.3 mm 彈簧圈2 枚（波科，型號 M0013822030），中間支導入 2 mm×5 mm 彈簧圈1 枚，最下方主干導入1 枚2 mm×5 mm 彈簧圈。 退出微導管后，COBRA 導管內造影顯示中間支遠端仍有顯影，遂于腰動脈主干內導入4 mm×4 mm 彈簧圈1 枚。最后COBRA 導管內造影顯示該腰動脈供血區域無顯影，栓塞滿意。 最后導入PIGTAIL 導管于腹主動脈接高壓造影確定出血腰動脈栓塞滿意（圖2③）。 術后7d 患者順利出院，術后1年隨訪患者無復發出血。

討論

SRH 是一種潛在致命性且診率極高的疾病。 據統計SRH 患者 1 個月病死率為 10.1%［3］。 據梅奧診所統計，約 66.3%SRH 正行抗凝治療，30.3%患者正行抗血小板治療，16.5%患者同時行抗凝和抗板治療，僅15.3%SRH 患者未接受上述治療［4］。 且抗凝所致的 SRH 患者病死率高達 20%［3-4］。華法林是臨床上最早的口服抗凝藥物，廣泛應用于非瓣膜性房顫、機械性瓣膜疾病和靜脈血栓栓塞癥等疾病的預防與治療［1］。 華法林治療窗窄，容易受食物、藥物等影響，需要定期監測INR等指標。 INR＞3.0 時患者出血風險顯著升高，尤其在年老患者中［5］。 本文2 例患者均是由于服用華法林且未遵醫囑定期監測INR 引起出血所導致的腹膜后血腫。

圖2 自發性腹膜后血腫的CT 和血管造影表現

SRH 患者臨床表現具非特異性，常表現為腹部、腹股溝區、臀部和背部疼痛［4］。僅1/3 患者會出現出低血壓和休克等血流動力學不穩定等表現［6］，臨床上常被忽略。 此外腹膜后巨大血腫的形成常引起機體低血容量，腹腔壓力升高進而影響其他臟器灌注等。 因此更需要早期診斷和早期治療。 臨床上常采用腹部 CT 診斷 SRH，其精確率達 100%［7］。 SRH 治療方法包括支持治療、介入治療和開放手術等。 支持治療指補液、輸血、抗凝藥物逆轉（維生素K 拮抗、補充血漿、凝血酶原和纖維蛋白原等）等。 眾多學者推薦介入治療作為抗凝致自發性腹膜后血腫的首選治療方案［8-9］。 尤其是針對活動性出血的SRH 如術前出現持續性脈率加快，血壓降低，或經過補充血容量血壓仍不穩定者，血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞比容呈進行性降低者。 可考慮行介入干預，術中造影常可見對比劑持續性外溢和/或隱約可見對比劑外滲［9］。血管造影和介入栓塞技術可以明確出血點和大致估計出血速度，后采用不同的治療措施。針對部分術前評估血流動力學不穩定患者，優勢更為明顯。 如病例1 出現心率加快，血壓降低等，血管造影和介入栓塞技術具有顯著優勢［10］。但是介入栓塞技術在SRH 中也存在相應的不足，如無法應用于靜脈系統出血和部分動脈如腸系膜動脈的治療［10］。開放手術作為介入治療失敗的替代治療方案，不建議作為抗凝致SRH 患者的首選方案。 但針對部分腹膜后血腫造成周圍組織壓迫患者，急診開放手術首選［6，11］。

總而言之，針對抗凝所致的SRH 患者，建議采用血管造影和介入栓塞等技術明確診斷，必要時直接栓塞治療，避免開放手術所帶來的創傷和感染等風險。同時針對行抗凝治療如低分子肝素、華法林和新型口服抗凝藥物患者，定期隨訪必不可少。