養老機構志愿者預立醫療照護計劃培訓效果評價

朱佳露，何海燕，牟紹玉，黃雨萱，唐慶，喻秀麗

預立醫療照護計劃(Advance Care Planning，ACP)是支持具有決策能力的成年人理解并分享其價值觀、生活目標和醫療照護意愿的過程[1]。ACP有助于維護老年人自主決策權，幫助老年人接受與自身價值觀一致的醫療照護，改善其臨終生活質量，緩解其家屬的經濟壓力和決策倫理負擔[2]。然而目前我國養老機構老年人ACP認知不足，亟待ACP的推廣[3]。習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習中，就我國人口老齡化形勢和對策問題明確提出“健全社會參與機制，發揮有關社會組織作用，發展為老志愿服務”的要求。養老機構志愿者是養老服務隊伍的重要成員，可為老年人鏈接社會資源，提供身體、心理、社會及靈性等全方位支持[4]，亦可擔任ACP推廣者，緩解醫護人員因工作繁忙而無暇推行ACP的壓力[5]，提高老年人ACP利用率及滿意度[6]。而志愿者需經過培訓以掌握ACP相關知識與技能，才能向老年人及其親屬提供優質ACP服務[4，7]，且有效的培訓可提高志愿者ACP推廣信心與積極性[7-9]。然而，我國志愿者ACP服務仍處于起步階段，尚未見養老機構志愿者ACP培訓相關研究報道。本研究對53名養老機構志愿者進行ACP培訓，取得較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2021年6月便利選取重慶市某醫養結合型養老機構的志愿者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；養老機構志愿服務次數≥1次；語言溝通理解能力正常；知情同意并自愿參加。排除標準：志愿服務內容未實際接觸老年人(如捐贈、慰問等志愿服務)。剔除因各類原因未能完成全部培訓學習者。本研究共納入志愿者56人，完成全程培訓53人，男8人，女45人；年齡18～42(21.47±3.79)歲；漢族50人；1人有宗教信仰；學歷為大專及以下11人，本科39人，碩士及以上3人；學生46人，在職7人；未婚單身34人，未婚戀愛17人，已婚2人；有醫學學習/工作經歷者38人；養老機構志愿服務1次17人，2～4次25人，5～10次6人，>10次5人；養老機構志愿服務時間<6個月30人，6～個月18人，13～個月3人，≥24個月2人；死亡態度為懼怕14人，坦然接受39人；了解過ACP者5人，了解過安寧緩和醫療21人，接受過ACP教育1人。

1.2培訓方法

1.2.1師資隊伍 由5名安寧緩和醫療專家擔任授課老師，其中高級職稱3名、中級職稱2名，均為本科以上學歷，10年以上安寧緩和醫療工作經歷，具備養老機構ACP推廣經驗。由3名護理專業在讀碩士負責招募學員、發布學習資料、收集和反饋學員學習情況等教學輔助工作。

1.2.2培訓內容及方式 研究團隊基于Bloom目標教學理論構建養老機構志愿者ACP培訓內容體系，由認知、情感及技能3個領域組成，包括志愿者ACP相關情感教育、ACP概述、養老機構志愿者行ACP推廣須知、老年人及家屬心理與靈性照護、ACP溝通內容及技巧、志愿者心理調適技巧6個模塊及28個知識點[10]。培訓內容及方式見表1。因志愿者工作日需工作/學習，故將培訓安排在周末進行。培訓共18學時(每學時40 min)，分為3次課，第1～2次為集中理論授課，第3次為分組實踐課。

表1 養老機構志愿者ACP培訓內容及方式

1.3評價方法

1.3.1志愿者ACP知識、態度、行為意愿及自我效能 ①ACP認知問卷：查閱文獻并結合專家意見自制，共8個條目，選項為“對”“錯”和“不清楚”，回答正確得1分，回答錯誤或“不清楚”為0分，以評價志愿者對ACP相關知識的知曉情況。②ACP態度問卷：由馬紅梅等[11]于2017年研制用于評價ICU護士ACP態度，共8個條目。本研究組進行修訂并經專家測評及預調查后，用以詢問志愿者的ACP態度。條目采用Likert 5級評分，1～5分表示“非常不同意”至“非常同意”，總分8～40分。該問卷在本研究的Cronbach′s α系數為0.921。③ACP行為意愿問卷：查閱文獻并結合專家意見自制，包括討論生命終末期或死亡相關問題、制訂自己的ACP、簽署自己的生前預囑、通過網絡/傳統媒體等方式推廣ACP、與親友討論其終末照護意愿、對養老機構老年人或其親屬宣傳ACP相關知識、回答養老機構老年人或其親屬ACP相關問題、與養老機構老年人或其親屬討論ACP、鼓勵養老機構老年人或其親屬簽署生前預囑，共9個條目。采用Likert 5級評分，1～5分表示“非常不愿意”至“非常愿意”，總分9～45分，得分越高表示行為意愿越高。Cronbach′s α系數為0.940。④ACP自我效能感問卷：查閱文獻并結合專家意見自制，包括向養老機構老年人發起ACP討論、引導養老機構老年人進行人生回顧、與養老機構老年人討論其醫療照護意愿、鼓勵養老機構老年人的親屬參與ACP討論、向養老機構老年人或其親屬解釋生前預囑相關知識、鼓勵養老機構老年人或其親屬簽署生前預囑、與養老機構老年人或其親屬討論臨終和死亡相關常見問題，共7個條目。采用Likert 5級評分，1～5分表示“非常沒信心”至“非常有信心”，總分7～35分，得分越高表示自我效能越高。Cronbach′s α系數為0.879。上述問卷經過6名專家2輪修訂，條目水平內容效度(I-CVI)為0.833～1.000，平均內容效度(S-CVI/Ave)為0.953。對69名養老機構志愿者進行預調查，測得Cronbach′s α系數分別為0.818、0.946、0.935及0.931。于培訓開始前和結束時對志愿者進行調查。

1.3.2志愿者ACP溝通技能 將志愿者分為4～5人的小組，由2名授課老師按角色扮演腳本扮演老年人或其家屬，志愿者依次與之進行ACP討論。另1名授課老師在旁觀察記錄，每次模擬結束后由3名老師綜合點評。觀察記錄的老師從以下8方面綜合評價志愿者的ACP溝通技能：①溝通過程中未引起“老年人/家屬”不適感；②是否合理運用了傾聽、同理等技巧；③是否引導“老年人”進行了人生回顧及醫療照護意愿表達；④是否把握了發起ACP的時機；⑤是否進行了基于價值觀的ACP討論；⑥是否引導了“家屬”參與“老年人”的ACP；⑦是否引出了生前預囑；⑧是否妥善應對了“老年人/家屬”在討論中的負性情緒。綜合志愿者表現，獲得8個“是”評為優秀，7個“是”為良好，6個為合格，5個為基本合格，≤4個“是”或第8條為“否”則直接評為不合格。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計描述、McNemar檢驗及配對秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1培訓前后養老機構志愿者對ACP相關知識知曉情況比較 見表2。

表2 培訓前后養老機構志愿者對ACP相關知識知曉情況比較(n=53) 人(%)

2.2培訓前后養老機構志愿者ACP態度、行為意愿及自我效能得分比較 見表3。

表3 培訓前后養老機構志愿者ACP態度、行為意愿及自我效能得分比較 分，M(P25，P75)

2.3養老機構志愿者ACP溝通技能評定情況 評定為優秀3人(5.66%)，良好12人(22.64%)，合格25人(47.17%)，基本合格11人(20.75%)，不合格2人(3.77%)。

3 討論

3.1ACP培訓可提高志愿者ACP認知水平 志愿者是養老機構ACP推廣工作中跨學科團隊的重要成員，可作為醫護人員與老年人的溝通橋梁，為老年人提供個性化ACP服務。然而本研究僅1.89%志愿者接受過ACP教育，僅9.43%志愿者了解過ACP，志愿者嚴重缺乏ACP培訓，且對ACP知曉率不高，未能發揮其在ACP中的作用。培訓前志愿者知曉率最高的條目是生前預囑的定義，可能得益于近年來社會各界對生前預囑的宣傳[12]。但與陳柳柳等[13]對護理人員的調查結果相似，培訓前志愿者知曉率偏高的多為概念類條目，ACP實施類條目的知曉率較低。培訓后志愿者ACP認知普遍顯著提高，與Seymour等[14]的干預結果相似。但仍有32.08%志愿者不明確生前預囑的啟用時機，提示部分志愿者對ACP理解還不夠全面。考慮到28.30%志愿者無醫學專業背景，老師在培訓過程中盡量避免使用醫學術語，并結合視頻、案例等使培訓內容通俗易懂化，以互動提問考察志愿者學習理解情況，但由于志愿者時間安排較難統一，相較于其他ACP培訓[15]，本培訓時長略短，致使志愿者ACP認知不夠深刻。因此，將在培訓后持續提供學習資料，定期舉行小組會議分享ACP學習與推行心得，加深志愿者認知。

3.2ACP培訓可改善志愿者ACP態度、行為意愿及自我效能 培訓前志愿者ACP態度、行為意愿得分處于中等稍上水平，與相關研究[11，16]對醫護人員的調查結果相似。可能因為隨著死亡教育的推廣，死亡議題逐漸被人們接受，也可能因老年人志愿服務經歷助其培養了積極的死亡觀[17]與ACP態度和行為意愿。培訓后志愿者ACP態度、行為意愿及自我效能得分均有明顯提高，但志愿者自我效能總分僅處在中等水平。有2名志愿者在培訓后自我效能得分略有下降，與相關研究[9，14]結果相似，可能因為培訓使志愿者認識到ACP的復雜性，致其信心下降。以后的培訓可邀請ACP推廣經驗豐富的志愿者進行心得分享，招募老年人與志愿者模擬ACP討論過程以加強其溝通技能訓練，也可針對志愿者的ACP推行能力進行分層培訓，提升其ACP自我效能感，促進其落實ACP推廣服務。

3.3ACP培訓可培養志愿者ACP溝通技能 角色扮演的形式可以鍛煉并考察志愿者ACP溝通能力[8]，75.47%志愿者取得合格及以上成績，基本掌握了ACP溝通技巧。多數志愿者在引導老年人回顧人生時能適時詢問老年人的患病經歷或其親友搶救、死亡經歷，進而啟發其表達醫療意愿。但部分志愿者在老年人逃避ACP話題、親屬醫療決策與老年人意愿相悖時，未能妥善應對。有2名志愿者在模擬討論的過程中，急于向老年人介紹ACP而忽略了其情緒變化，未同理并尊重老年人意愿，未妥善處理老年人及家屬的負性情緒，故評為不合格。志愿者ACP溝通技能的評定難免受老師主觀影響，且角色扮演時，小組的其他志愿者在旁觀察，結束時老師也會立刻點評，后來扮演的志愿者會積累前者經驗而取得較好成績。但老師會隨著志愿者的表現靈活互動，且角色扮演的目的是以鍛煉其溝通技能為主、考察為輔，故未將志愿者進行單獨模擬。以后的研究可將志愿者置于真實場景，從志愿者本人、老年人及其家屬角度考察志愿者ACP溝通質量及應變能力。

4 小結

本研究對養老機構志愿者開展ACP培訓，改善了志愿者ACP認知、態度、行為意愿及自我效能感，培養了志愿者ACP溝通技能，為今后相關培訓提供了參考。本研究設計為自身前后對照，樣本量偏少，培訓時間較短，今后可設置對照組進行比較，擴展樣本量和培訓對象范圍，采用線上和線下結合的培訓方式改善志愿者時間難以統一的困境。此外，還需評價志愿者ACP溝通的有效性、老年人及其親屬ACP對話體驗等，以評估培訓對志愿者實際推行ACP的能力的影響，衡量志愿者能在多大程度上促進ACP推廣。