泌尿外科腹腔鏡術后舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定聯合用于靜脈自控鎮痛效果觀察

薛宸，馬智聰，王艷艷，趙麗

1 山西醫科大學麻醉學院，太原030001；2 山西醫科大學第二醫院

隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的泌尿外科手術以腹腔鏡手術代替開腹手術[1]；但術后仍會經歷中度以上的疼痛[2]，可導致患者術后恢復延緩，患者術后的舒適度和滿意度降低。靜脈自控鎮痛(PCIA)廣泛應用于術后鎮痛[3]，然而不同的PCIA鎮痛藥物配伍方案，達到的鎮痛、鎮靜效果及患者的舒適度、滿意度也不相同[4,5]。本研究觀察了泌尿外科腹腔鏡術后聯合應用舒芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定行PCIA的效果，為臨床術后鎮痛選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經山西醫科大學第二醫院醫學倫理委員會批準，選取泌尿外科2018年5月～2019年9月擇期行腹腔鏡手術的患者。納入標準：①ASA分級Ⅰ/Ⅱ級；②年齡40～65歲；③BMI 18～27 kg/m2；④麻醉誘導靜注咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨，于手術切皮時再次給予舒芬太尼、羅庫溴銨，采用丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注麻醉維持，按需間斷追加舒芬太尼與羅庫溴銨；⑤術后自愿接受PCIA；⑥無PCIA藥物禁忌證；⑦簽署知情同意書。排除標準：①因非常規手術操作引起的意外情況，如大出血、腹腔鏡手術中轉開腹手術、手術時間延長等；②慢性疼痛史，長期或大量服用鎮痛藥物；③神經精神系統疾病，無法配合術后訪視或不能表述自身感受。共收集患者90例，其中腹腔鏡部分腎切除術46例，腹腔鏡腎癌根治術26例，腹腔鏡腎盂成形術18例。術后將90例患者隨機分為三組，每組30例。SF組男17例、女13例，年齡(49.91±6.05)歲，BMI(22.32±1.49)kg/m2，術中鎮痛藥物用量舒芬太尼(67.80±10.55)μg、瑞芬太尼(1.80±0.44)mg，手術時間(176.47±31.52)min；SD組男14例、女16例，年齡(51.82±5.95)歲，BMI(22.27±1.61)kg/m2，術中鎮痛藥物用量舒芬太尼(59.77±15.07)μg、瑞芬太尼(1.81±0.88)mg，手術時間(171.93±28.94)min；SFD組男12例、女18例，年齡(51.39±5.42)歲，BMI(22.35±1.49)kg/m2，術中鎮痛藥物用量舒芬太尼(61.83±15.04)μg、瑞芬太尼(1.87±0.48)mg，手術時間(169.27±32.41)min。各組性別、年齡、BMI、術中鎮痛藥物用量、手術時間具有可比性。

1.2 術后PCIA方法 PCIA采用福尼亞一次性輸注泵，規格為持續給液+自控給液型(WZ-6523C-4)；標稱流量2.0 mL/h，充裝容量100 mL，標稱容量95 mL，標稱時間48 h，標稱自控給液量0.5 mL，標稱自控給液再充裝時間15 min。PCIA輸注泵配伍方案為鎮痛藥物、地塞米松10 mg、生理鹽水共100 mL。鎮痛藥物劑量：SF組舒芬太尼2.0 μg/kg、氟比洛芬酯3.0 mg/kg，SD組舒芬太尼2.0 μg/kg、右美托咪定4 μg/kg，SDF組舒芬太尼1.0 μg/kg、右美托咪定4 μg/kg、氟比洛芬酯3.0 mg/kg。

1.3 效果評價指標及方法 分別于術后6、24、48 h，行視覺模擬疼痛評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分及舒適度、滿意度評定，記錄不良反應情況及各時段內的鎮痛泵按壓次數。舒適度采用BCS評分法,0～4分為持續疼痛至無痛;滿意度采用Likert 5級評分法,0～4分為完全不滿意、較不滿意、一般、較滿意、完全滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以中位數及四分位數間距[M(P1,P3)]表示，數據比較行Kruskal-WallisH秩和檢驗；計數資料以例或率表示，數據比較行Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組術后不同時點VAS、鎮靜、舒適度、滿意度評分及鎮痛泵按壓次數比較 見表1。

表1 各組術后不同時點VAS、鎮靜、舒適度、滿意度評分及鎮痛泵按壓次數比較[M(P1,P3)]

注：與SF組同時點比較，aP<0.05；與SD組同時點比較，bP<0.05。

2.2 各組術后不同時點不良反應情況比較 見表2。

表2 各組術后不同時點不良反應情況比較[例(%)]

注：與SF組同時點比較，aP<0.05；與SD組同時點比較，bP<0.05。

3 討論

泌尿外科腹腔鏡手術已在臨床廣泛開展，雖然其切口痛較開腹手術有極大改善，但建立氣腹時CO2快速注入腹膜會造成血管撕裂、神經損傷和炎癥介質的釋放，術中高壓氣腹狀態會引起腹膜擴張痛和內臟痛[6]，術后殘余氣體通過膈肌拉伸和膈神經刺激可引起肩背痛和上腹痛[7]。其術后仍存在中度以上疼痛，但易被忽略。術后疼痛控制不佳，會對心血管、呼吸和內分泌系統產生不良影響，延長住院時間，延緩術后恢復[8,9]；部分術后急性疼痛控制不佳者，則可能發展為術后慢性疼痛(CPSP)[10]。因此，完善的術后鎮痛對于加快泌尿外科腹腔鏡患者術后康復，提高患者生存質量十分必要。

舒芬太尼是一種選擇性激動μ受體的強阿片類藥物，因其起效快、持續時間長、鎮痛效果確切，已廣泛應用于術后鎮痛。但其在發揮良好鎮痛作用的同時，往往會伴隨著過度鎮靜、肺換氣不足、術后惡心嘔吐以及痛覺過敏等阿片類不良反應[11]，限制了其作為單一藥物用于術后鎮痛。氟比洛芬酯作為一種非甾體抗炎鎮痛藥，可有效減輕痛覺過敏反應，控制輕、中度疼痛。因其鎮痛作用有封頂效應，常需聯合阿片類藥物來控制中至重度術后疼痛，在獲得滿意鎮痛效果的同時可減少阿片類藥物用量與不良反應[12]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有催眠、鎮靜、鎮痛和抗焦慮等作用。一項薈萃分析結果顯示，右美托咪定聯合舒芬太尼用于PCIA提高了鎮痛效果，減少阿片類藥物消耗及不良反應，增加了患者的滿意度[13]。本研究觀察了以上三種作用機制不同的鎮痛藥物聯合用于泌尿外科腹腔鏡PCIA的效果，探討泌尿外科腹腔鏡術后PCIA的優選方案。

本研究結果顯示，術后6 h，三組VAS差異無統計學意義，而SDF組滿意度高于SF組及SD組。這提示在鎮痛效果相同情況下，存在著其他影響術后PCIA滿意度的因素。本研究還顯示，術后6 h，SDF組與其他兩組比較，可提供適度的鎮靜作用(Ramsay鎮靜評分2～3分)且不良反應更少，從而獲得了更高的滿意度。其可能機制為SDF組通過聯合氟比洛芬酯與右美托咪定，在保證鎮痛效果的前提下，降低了舒芬太尼的用量及其引起的不良反應；另外，右美托咪定也可通過抑制藍斑突觸前α2受體或降低交感神經張力，從而減弱去甲腎上腺素的活性，在一定程度上降低惡心嘔吐的發生率[13]；不僅如此，右美托咪定還可提供易于調節的鎮靜作用，引發并維持自然非動眼睡眠[14]。因此，術后6 h適度的鎮靜將有助于緩解患者術后緊張焦慮的情緒，并對術后當晚的休息提供促眠作用，進一步增加了患者的滿意度。

本研究術后24 h結果顯示，在術后疼痛得到緩解、鎮痛泵按壓次數減少、阿片類藥物用量下降的情況下，SD組與SFD組因其適度的鎮靜作用獲得相對于SF組更高的滿意度。然而，術后48 h時，與SF組比較，SD組及SFD組的適度鎮靜作用并不能令患者在滿意度上獲得更大優勢。其可能原因為術后急性疼痛期后，由于機體狀態逐漸適應并逐步恢復至術前狀態，此時，患者更希望獲得家屬、醫護人員的心理關懷及更加適當、準確的康復鍛煉。由此可得出，在鎮痛完善的情況下，術后較少的不良反應以及術后早期適度的鎮靜可增加患者術后康復治療的滿意度。而經過術后急性疼痛期后，患者更希望獲得清醒鎮痛來進行術后康復鍛煉以及恢復自己日常的生活狀態。

本研究的不足之處在于，僅以患者的主觀體驗即滿意度評分作為衡量術后PCIA使用效果的標準，而并未研究PCIA配伍方案對患者術后機體炎癥反應及內環境的影響。此外，PCIA在提供早期鎮靜鎮痛的同時，無法在術后疼痛后期提供清醒鎮靜;有研究表明連續腹橫肌平面阻滯可為腹部手術患者提供超過48 h的清醒鎮痛且不良反應較少[15];但是，PCIA依然作為使用方便、并發癥少、安全性高、鎮痛效果確切的一種鎮痛方式被廣泛應用于臨床。本研究中SDF組雖然在術后早期獲得了良好的鎮靜鎮痛效果，但其鎮靜作用持續時間較長，不利于患者的術后恢復。本研究下一步將會對SDF組中鎮靜藥物的劑量配比進行對比觀察研究，以期能進一步優化術后鎮靜鎮痛效果，更好地服務于臨床。