不同麻醉深度指數監測下瑞芬太尼、丙泊酚復合麻醉在無痛人工流產手術中的應用比較

劉涌，葉玉萍，王正坤，鄧運香，淮詩媚

佛山市婦幼保健院，廣東佛山528000

無痛人工流產(簡稱人流)是臨床上選擇終止妊娠的主要方式，其目的在于通過手術的方式摘除孕囊、清掃子宮，并使子宮盡可能恢復到之前的生理構造且不影響正常的生育功能[1，2]。鎮靜與鎮痛藥物聯合短時麻醉是無痛人流的主要麻醉方式，瑞芬太尼、丙泊酚復合麻醉因起效快、效果好且術后清醒快，在臨床應用較為廣泛[3，4]。為了確保麻醉過程的安全，需要對麻醉的深度進行監測，Narcotrend監測技術可以準確反映麻醉下鎮靜深度的變化[5]。Narcotrend將全身麻醉狀態分為A～F級，麻醉深度指數(NTI)分值從100～0分，其中D1(NTI為56～47分)D2(NTI為46～37分)、E0(NTI為36～27分)均為靜脈麻醉常用的麻醉深度。為進一步探討在無痛人流中最適合的麻醉深度，本文對比觀察了D1、D2、E1三種麻醉深度下瑞芬太尼、丙泊酚復合麻醉對無痛人流麻醉效果、手術應激及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經佛山市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，選擇2017年8月～2019年1月于本院實施無痛人流患者。入選標準：①孕周﹤12周；②接受無痛人流手術；③知情同意。排除標準：①合并生殖道畸形、感染等疾病；②合并心肺重要器官疾病；③合并凝血功能障礙；④合并精神系統疾病或認知功能障礙。共收集符合標準患者120例，將其隨機分為三組各40例。A組年齡(25.73±3.84)歲，經產婦16例、未產婦24例，孕(37.21±0.86)周。B組年齡(25.61±3.11)歲，經產婦17例、未產婦23例，孕(37.14±0.69)周;C組年齡(25.96±3.91)歲，經產婦15例、未產婦25例，孕(37.49±0.77)周。各組年齡、生育史、孕周具有可比性。

1.2 麻醉及監測方法 患者均在身體狀態良好的情況下實施人流手術，并做好術前準備。術前6 h禁食、禁水，停止服用一切藥物，入手術室后呈截石位躺于手術臺上。用專用Narcotrend皮膚清潔膏清洗患者頭部皮膚，在頭部放置3個藍芯電極，開始Narcotrend監測，并記錄NTI。連接多功能監護儀監測患者生命體征，開放靜脈通路，吸氧3 L/min。A組Narcotrend的NTI維持在D1，B組NTI 維持在D2，C組NTI 維持在E0。各組均先靜脈滴注瑞芬太尼0.5 μg/kg，5 min后再靜脈滴注丙泊酚2.0 mg/kg，當予適當刺激患者無眼瞼反射且無不良反應時行人流手術。術中有效控制靜滴速度，當患者麻醉至喪失意識后停止以上藥物的滴注。若患者術中出現肢體掙扎、呼吸急促等狀況，可適當加注丙泊酚，以滿足手術的現實需要。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 麻醉效果 優：患者手術過程保持安靜，對手術刺激無反應，呼吸及循環穩定。良：患者手術過程有皺眉、呻吟或肢體輕微扭動，但不影響手術操作，呼吸機循環穩定。差：患者手術過程肢體扭動，對手術操作產生影響，或伴有循環及呼吸改變[6]。

1.3.2 麻醉復蘇時間 即患者從手術結束至意識清醒時間，患者意識清醒程度以OAA/S評分評估。OAA/S評分：5分為患者完全恢復意識；4分為患者意識恢復，但反應遲鈍，語言不清；3分為患者神志不清，語言模糊；2分為深度睡眠；1分為觸碰患者無任何反應，徹底喪失意識。以OAA/S 4～5分判定為意識清醒。

1.3.3 麻醉不良反應[7]觀察兩組麻醉及麻醉后不良反應發生情況，包括躁動、惡心、頭痛、嗜睡、呼吸抑制等。

1.3.4 血清皮質醇及腎上腺素 分別于麻醉前及麻醉后30 min采集靜脈血2 mL，分離血清；采用ELISA法檢測血清皮質醇、腎上腺素，檢測儀器為ST-360型酶標儀(上海科華生物工程股份有限公司)，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，均嚴格按說明書操作。

2 結果

2.1 三組麻醉效果比較 A組麻醉效果優23例、良9例、差8例、優良率80.0%，B組麻醉效果優30例、良9例、差1例、優良率97.5%，C組麻醉效果優20例、良11例、差9例、優良率77.5%；B組優良率高于A組、C組(P均<0.05)，A組與C組優良率差異無統計學意義。

2.2 三組麻醉復蘇時間比較 A組及B組麻醉復蘇時間分別為(7.62±0.15)、(8.01±0.21)min，均短于C組的(11.36±0.26)min(P均<0.05)，A組與B組復蘇時間差異無統計學意義。

2.3 三組麻醉不良反應比較 A組出現躁動7例、惡心嘔吐2例、頭暈頭痛2例，不良反應發生率27.5%；B組出現惡心嘔吐1例、頭暈頭痛2例，不良反應發生率7.5%；C組出現躁動1例、惡心嘔吐3例、頭暈頭痛3例、嗜睡3例、呼吸抑制3例，不良反應發生率32.5%。B組不良反應發生率均低于A組、C組(P均<0.05)，A組與C組不良反應發生率差異無統計學意義。

2.4 三組血清皮質醇、腎上腺素水平比較 麻醉前，三組血清皮質醇及腎上腺素水平差異無統計學意義。麻醉復蘇后30 min，三組血清皮質醇及腎上腺素水平均較麻醉前升高(P均<0.05)，而B組血清腎上腺素及皮質醇水平均低于A組及C組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組血清皮質醇及腎上腺素水平比較

注：與A組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05。

3 討論

無痛人流雖然是臨床婦產科中常見的一種手術，但其對麻醉手術的要求卻非常嚴格。它不僅要確保術中鎮痛和鎮靜的效果，還要使患者在術后盡快蘇醒。丙泊酚屬于烷基酸類的短效靜脈麻醉藥物，具有良好的鎮痛與鎮靜作用[8]。瑞芬太尼是一種阿片類鎮痛藥，可以被組織和血液中的非特異性酯酶水解代謝后清除，具有見效快、作用時間短等優點。瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉，可以達到鎮痛鎮靜效果好、蘇醒快的效果[9]，但麻醉深度的把握尤為重要。

若按照傳統麻醉方法實施無痛流產手術，僅通過監測患者血壓、心率等指標來判斷麻醉程度；由于沒有準確的標準，無法對麻醉深度做出明確判斷，導致術中易出現過度麻醉和過淺麻醉，影響手術效果或術后患者恢復。因此，應保持何種麻醉深度值得引起我們的關注。Narcotrend是一種新型的腦電-意識麻醉監測系統，能確切地反映出麻醉期間患者所處鎮靜狀態的深度[10]。NTI類似于雙頻指數，Narcotrend可以將全身麻醉患者的麻醉狀態細分為6個階段和15個子階段，即A級表示清醒、B0～2級表示輕度鎮靜、C0～2級表示深度鎮靜、D0～2級表示淺度麻醉、 E0～2級表示深度麻醉、F0～1級表示腦電活動消失[11]。有研究表明，NTI與丙泊酚效應濃度的相關性較好，合理使用Narcotrend監測可降低丙泊酚使用劑量，靜脈麻醉后患者蘇醒更快[12，13]。

在本研究中，我們使用Narcotrend精確控制A、B、C組患者的NTI，分別使其控制在D1、D2和E0水平，三個指數水平均是靜脈麻醉常用的深度。結果發現，B組麻醉優良率高于A組、C組，而蘇醒時間要短于C組，麻醉不良反應發生率低于A組、C組。分析其原因，可能與麻醉的深度及用藥量等因素有關。在維持D1水平麻醉時，麻醉深度相對較淺；在行人流刮宮時的刺激較為強烈，可能導致鎮痛及鎮靜不充分，患者發生躁動等情況較為多見，甚至影響手術操作。而在E0水平麻醉深度上，患者的麻醉相對較深；雖然麻醉深度完全能夠滿足手術的需要，但是發生麻醉相關的呼吸、循環改變的風險較大[14，15]，甚至發生呼吸抑制，需要提下頜、面罩加壓呼吸等輔助措施，具有一定的麻醉風險；而且，患者的復蘇時間相對較長，發生頭痛、嗜睡等不良反應的概率也增高。

本研究對比三組患者手術應激情況，發現B組麻醉后30 min血清皮質醇、腎上腺素升高水平低于A組、C組，而血清皮質醇及腎上腺素均是最重要的應激激素。手術及麻醉應激能夠引起下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮性增高，引起腎上腺皮質和髓質激素的分泌增加；血清皮質醇和腎上腺素水平升高，可引起循環、呼吸功能的波動，甚至導致心血管系統功能的損害，并引起代謝水平的改變，諸如血糖增高等。因此，在術中減少應激反應，也是維護麻醉安全的重要目標[16]。本研究結果顯示，在D2麻醉深度時患者的應激水平最低，與麻醉創傷較小及合適的麻醉深度減少了手術創傷應激等因素有關。

綜上所述，瑞芬太尼、丙泊酚復合麻醉用于無痛人流手術的理想NTI為D2水平。在此條件下，完全能夠達到有效的麻醉需要，同時也能夠降低患者的應激水平，減少不良反應；而且，術后患者復蘇較快，有利于維護手術和麻醉的安全。