血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素對膿毒癥患者并發凝血功能異常的預測價值

魯海艷，張高峰，方長太，劉麗

安徽醫科大學附屬宿州醫院，安徽宿州234000

膿毒癥是宿主對感染的反應失控導致危及生命的器官功能衰竭，在重癥醫學領域嚴重膿毒癥及膿毒性休克是重大難題。目前，因全球人口的老齡化、侵襲性醫療手段逐年增加和腫瘤發病率日益升高，膿毒癥的發病率亦呈升高趨勢。大數據研究表明，每年全球膿毒癥患者增加數百萬，其中死亡患者約占30%[1,2]。在膿毒癥的整個病理過程中，常并發凝血功能障礙，表現為各器官血管內皮損傷，纖溶系統功能異常，最終發展為彌散性血管內凝血[3]。因此，早期預測凝血功能異常，對改善膿毒癥患者預后具有重要意義。血栓調節蛋白(TM)和E-選擇素是常見的血管內皮損傷因子?？扇苄匝ㄕ{節蛋白(sTM)是由內皮細胞分泌的具有抗炎及抗凝活性的糖蛋白，與凝血酶結合后使凝血酶失活[4]。在重癥感染時，血管內皮損傷，sTM釋放入血，故臨床上監測血sTM水平能評估血管內皮的損傷程度[5]。IL-6作為一種功能廣泛的多效性細胞因子，在機體受到刺激后由單核巨噬細胞、B淋巴細胞和T淋巴細胞分泌[6,7]。降鈣素原(PCT)可反映全身炎癥狀態，是判斷細菌感染性疾病的重要指標。本研究檢測了膿毒癥并發凝血功能異?；颊哐錽TM、IL-6、PCT、E-選擇素水平變化，并探討其對膿毒癥并發凝血功能異常的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2019年7月入住宿州市立醫院ICU的膿毒癥患者共79例，均符合2016年嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中的診斷標準[8]。其中凝血功能異常者[國際標準化率(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60 s]41例(觀察組)，凝血功能正常者38例(對照組)。排除年齡<18歲、入院前3個月有輸血病史、入院前6個月內使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療、先天性或獲得性人免疫缺陷及惡性腫瘤患者。觀察組男22例、女19歲，年齡(77.81±9.7)歲，肺部感染22例、腹腔感染9例、膽管感染3例、血行感染5例、泌尿系感染2例，合并糖尿病8例、高血壓7例、慢性支氣管炎6例、冠心病9例，APACHEⅡ評分(26.78±8.5)分，SOFA評分(10.88±4.1)分，機械通氣時間(8.47±2.8)d，28 d內死亡9例；對照組男20例、女18歲，年齡(73.25±8.5)歲，肺部感染20例、腹腔感染7例、膽管感染4例、血行感染4例、泌尿系感染3例，合并糖尿病7例、高血壓8例、慢性支氣管炎5例、冠心病7例，APACHEⅡ評分(22.19±6.2)分，SOFA評分(8.06±3.6)分，機械通氣時間(5.22±2.1)d，28 d內死亡4例；兩組除性別、年齡、感染部位及合并癥外，其余指標差異有統計學意義。本研究醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素檢測方法 確診膿毒癥后6～8 h內取外周靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，留取上清液。采用ELISA法檢測血清sTM(合肥萊爾生物公司ELISA試劑盒)、E-選擇素(上海時代生物有限公司ELISA試劑盒)，采用磁微粒化學發光免疫分析法(北京熱景生物技術股份公司，全自動化學發光免疫分析儀MQ60)檢測IL-6，采用免疫層析法(佰奧達生物科技股份有限公司)檢測PCT，均嚴格按照說明書操作。

2 結果

2.1 兩組血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素水平比較 與對照組比較，觀察組血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素水平均升高(P均<0.05),見表1。

表1 兩組血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素對膿毒癥并發凝血功能障礙的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素預測膿毒癥并發凝血功能障礙的曲線下面積分別為0.905、0.716、0.692、0.687，特異度分別為95.8%、87.5%、58.3%、79.2%，敏感度分別為66.7%、44.4%、77.8%、48.1%，見表2、圖1；血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素預測膿毒癥并發凝血功能異常的Logistic分析結果，見表3。

表2 血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素預測膿毒癥并發凝血功能障礙的ROC曲線分析結果

圖1 血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素預測膿毒癥并發凝血功能障礙的ROC曲線

表3 血清sTM、IL-6、PCT、E-選擇素預測膿毒癥并發凝血功能異常的Logistic分析結果

3 討論

膿毒癥為各種病原體感染所引起的全身炎癥反應綜合征[9]。膿毒癥患者免疫細胞過度激活，引起機體的炎癥反應失調，炎癥介質大量釋放；血管屏障受損后導致白細胞及炎癥介質外滲，激活凝血系統，引起機體的凝血機制異常，從而啟動凝血級聯反應[10]。研究表明，重癥感染時組織因子、活化X因子、纖維蛋白原等可促進內皮細胞及粒細胞分泌促炎因子，從而誘導IL-6產生，并激活體內外源性凝血途徑；作為膿毒癥發生發展中的重要炎癥因子，IL-6可促進凝血因子產生，從而導致機體凝血功能紊亂[11]。另外，膿毒癥患者血管內皮損傷，除可導致血管收縮舒張障礙外，亦可引起凝血功能紊亂。sTM由內皮細胞分泌，與凝血酶結合，可激活蛋白質C并發揮抗炎及抗凝活性。研究表明，sTM與血管內皮損傷呈正相關[12]。

臨床研究表明，膿毒癥患者發生凝血功能異常者達70%左右。所以，凝血功能障礙在整個膿毒癥的發生發展過程中起重要作用，貫穿于膿毒癥的整個病理生理過程,與疾病的嚴重程度和病死率呈正相關，是決定膿毒癥預后的關鍵因素之一[13]。但是，目前預測膿毒癥并發凝血功能障礙的相關生物學標志物較少。

本研究納入79例膿毒癥患者，根據是否并發凝血功能異常，分為觀察組和對照組。結果顯示，兩組患者炎性因子IL-6、PCT和內皮損傷標志物sTM和E-選擇素水平明顯升高。在機體發生炎癥反應時，表達最多的炎癥細胞因子為IL-6。當細胞器膜表面的模式識別受體與病原體的相關分子模式結合后，在數分鐘內激活炎癥級聯網絡，使IL-6等炎癥因子大量釋放[14，15]。Xia等[16]研究表明，在兒童血液腫瘤患者感染的診斷能力中，IL-6水平與感染嚴重程度呈正相關。王新鳳等[17]研究表明，炎癥因子IL-6與反映疾病感染嚴重程度的指標包括APACHE Ⅱ評分、有創機械通氣天數及ICU總住院天數顯著相關。郭峻氚等[18]研究顯示，血清sTM對膿毒癥伴有急性腎損傷患者的診斷敏感度高，并且優于PCT、CRP等炎癥指標。

E-選擇素主要表達于活化的血管內皮細胞表面，介導白細胞在血管內皮細胞表面的活動，可以作為機體炎癥反應的標志物。國內研究顯示，膿毒癥大鼠模型組E-選擇素表達顯著高于正常對照組[19]。本研究表明，血清IL-6、PCT、E-選擇素和sTM在觀察組及對照組間有統計學差異。凝血功能障礙既有凝血系統的激活，又并發其臟器功能障礙的進展。血管內皮細胞具有很強的生物活性，除調節機體血管平滑肌張力外，亦可調控促炎及抗炎介質的平衡，與血管的再生及細胞凋亡密切相關。有研究表明，內皮損傷因子升高與急性腎損傷、彌散性血管內凝血發生有關。在膿毒癥發生發展過程中，初始即發生內皮細胞受損，凝血活化進一步加重臟器功能損傷。本研究采用ROC及Logistic單因素回歸分析顯示，內皮細胞因子sTM和E-選擇素與膿毒癥并發凝血功能異常有關；而多因素Logistic回歸分析顯示，E-選擇素不是膿毒癥并發凝血功能障礙的獨立預測因子，僅sTM是膿毒癥并發凝血功能異常的獨立預測因子。但是，由于膿毒癥并發凝血功能異常發生發展的病理生理過程復雜，而本研究納入病例較少，且為單中心回顧性研究，數據收集不全，故研究結果不能輕易外推至其他危重患者；并且，反映血管內皮損傷的細胞因子，除sTM及E-選擇素外，還包括蛋白質C、纖溶酶原激活物等，本次未納入研究范圍，仍需在以后的工作中進一步研究闡明，為膿毒癥并發凝血功能障礙的早期識別和治療提供依據。