醫療保險與醫療救助一體化建設研究

熊華培

摘 要 基于國家脫貧攻堅戰略計劃，當前我國實施的多重醫療救助體制以及健康扶貧政策切實保障了居民的安全。然而此體制不具備可持續發展特性，不能全面滿足貧困人群對于醫療的需求。所以，國家要想切實提高居民的保障水平及效率，就要制定完善的財政投入制度以及明確規定保障對象的確認準則，同時要推動醫療保險與醫療救助一體化的建設進程。本文分析醫療保險與醫療救助一體化的重要性，并指出推動醫療保險與醫療救助一體化建設的相關策略。

關鍵詞 醫療保險 醫療救助 一體化建設

一、醫療保險與醫療救助一體化建設的重要性

我國多層次醫療保障體制不可或缺的一部分就是基本醫療保險和醫療救助，只有充分結合醫療保險與醫療救助，才能在一定程度上解決貧困人群“看病難、看病貴”的問題。2015年，國務院下發《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》，其中明確要求建立健全醫療救助體制的有關工作，始終遵循“統籌結合”的原則，確保醫療保險與醫療救助一體化建設工作的順利進行。2017年，民政部等有關部門聯合下發了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》，其中明確要求各個地區要做好醫療救助與城鄉居民大病保險保障對象、支付制度、經辦服務以及監管的對接工作，使相關體制保障貧困人群基本醫療權益的職能得到充分體現。

近些年來，全國各個地區都進行了醫療救助和基本醫療保險體制對接的試點工作，但是在實行的過程當中，存在多數地區資金不足、醫療救助和基本醫療保險體制的對接工作做得不到位的問題，導致整體的救助水平遲遲得不到提高。2018年，國家醫保局的成立，使醫療保險與醫療救助體制得到了更深入的對接。從目前的狀況來看，只有做好醫療保險與醫療救助一體化的建設工作，才能切實推動我國醫保改革工作的順利進行。

二、推動醫療保險和醫療救助一體化建設的有關策略

當前我國財政支出的醫療救治資金還不足以滿足人民的需求，提升貧困人群的醫療救助水平仍是一項艱巨的工作。以下分別從擴大籌資渠道、提升救助資金利用率、科學管控醫療保障一體化建設工作以及升級優化醫保基金構造等方面提出有關策略。

（一）綜合各部門分散的醫療救助職能，制定完善的資金籌資體系

充分了解各個地區的醫保扶貧政策，全面綜合衛生、民政、工會以及殘聯等各部門分散的醫療救助職能，進行集中管控。各個地區頒布的各項醫保扶貧政策在一定程度上提升了貧困人群的醫療保障水平。然而這些體制沒有資金的保障，缺乏相對的穩定性。當前醫療救助面臨的最主要的一個問題就是體制的不穩定性和健康保障的持續性之間的矛盾。所以，要想確保有關體制能夠發揮長期性的作用，切實提升醫療救助保障水平，就要把各個地區的醫保扶貧政策納入醫療救助系統中，對其進行集中管控。

與此同時，還應擴大醫療救助籌資渠道，不能完全依靠各級財政的撥款。應充分結合醫療救助體制、慈善救助、社會捐贈等，統一管理醫療救助項目的全部資金，確保基金的保值和增值，制定完善的籌資體制。

（二）充分融合普惠和特惠，保障醫療救助資金的利用率

所有參保人員都是普惠的基本醫療保險與大病保險體制的保障對象，在政策允許范圍之內，明確規定對參保人群的補償標準。基于特惠性質的救助體系，應根據不同的救助人群采取分級止損的制度，把醫療救助標準的劃分線改成一段區間。在此區間內，由平均收入的不同分級規定最高醫療費用自付金額，也就是止損線。舉個簡單的例子，針對特困人群設立一千、針對次貧困人群設立五千等，貧困人群在看病時只需花費止損線內規定的金額，超出止損線的費用則由政府支付。采取分級止損制度，有利于實現公正性，切實提升貧困人群的保障水平，避免由于“一刀切”的規定而使貧困人群受到不公平的待遇。

不僅如此，還應建立公益醫療機構，主要是針對那些貧困人群，并且只對貧困人群開放，公益醫療機構具備公益特性，主要由社會捐助以及政府出資。由于公益醫療機構的醫療服務資源有限，很多設備的配置狀況不如公立醫院，如在醫療器械、醫療環境以及醫療設施上都不夠完善，只能在一定程度上確保貧困人群的基本醫療服務。將普惠和特惠結合，即加快醫療保險和醫療救助一體化的建設工作，可以切實提升貧困人群的保障水平。

（三）建設統一的信息平臺，全面實施一體化管控

要想讓貧困人群看病更加方便，全面提高居民的基本醫療保障水平，就要做好醫保和民政、人社等部門的數據信息對接工作，整合分散在各部門的數據信息，如扶貧辦的扶貧信息、原先留存在民政部門的醫療救助信息以及商保機構的保險信息等等;協調好醫療保險與醫療救助部門的業務工作，實現數據信息的充分共享，在一體化管控的基礎上加快政府部門、醫療機構以及保險機構的對接進程，制定一體化的服務制度。不僅如此，還可以制定有效的指標體制，保障平臺數據信息的準確性，為醫療保險與醫療救助一體化建設工作保駕護航。

（四）升級優化醫保基金結構

當醫療保險和醫療救助一體化建設工作得到確切落實之后，各地區政府應嚴格管控醫保基金。同時，還應充分參考基本醫療保險、大病保險以及醫療救助等制度覆蓋貧困人群的規模，使政府補貼的資金得到合理分配，覆蓋貧困人群的規模越小，其獲得的財政補貼資金就越少。

（作者單位為寧國市醫療保障服務中心）

參考文獻

[1] 董黎明.我國城鄉基本醫療保險一體化研究[D].東北財經大學，2011.

[2] 顧亞斌，郭心潔.蘇州市基本醫保與醫療救助一體化建設實踐[J].中國醫療保險，2019（07）：43-46.