管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療上段輸尿管結石的應用價值

肖 全 遂平仁安醫院外二科，河南省遂平縣 463100

泌尿外科中輸尿管結石屬于一種常見疾病，大部分來自于腎臟，青壯年為其主要發病群體[1]。近年來，隨著微創技術水平不斷提高，輸尿管鏡碎石術(URL)被廣泛應用于該疾病治療中，該手術方式采用內鏡進行輔助，充分利用人體天然泌尿系統腔道，進而治療輸尿管結石，具有微創、治療效果確切等諸多優點，患者接受度普遍較高[2-3]。但采用該手術方式對輸尿管上段結石進行治療時，具有較高碎片移位、結石漂移率，易導致碎石失敗[4]。近年來，隨著內腔技術水平不斷提高，通過利用各類阻擋器械，顯著提高了結石清除率。本文選取我院2013年2月—2017年9月收治的100例上段輸尿管結石患者為觀察對象，探討管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療的價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月—2017年9月在我院接受治療的上段輸尿管結石患者100例，均在自愿情況下簽署知情同意書。納入標準：(1)自愿參與；(2)出現明顯腎積水現象，且病程較長；(3)體外震波碎石治療失敗；(4)結石處于輸尿管上段。排除標準：(1)不愿參與；(2)難以耐受研究中手術；(3)不存在精神障礙。將所選患者隨機分為兩組，各50例。觀察組男39例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡(50.02±12.58)歲，結石最大徑0.9～2.1cm，平均最大徑(1.29±0.48)cm；左側、右側結石患者分別有26例、24例。對照組男35例，女15例，年齡21～69歲，平均年齡(52.28±11.65)歲，結石最大徑0.8～2.0cm，平均最大徑(1.19±0.52)cm；左側、右側結石患者分別有28例、22例。研究獲得醫院倫理委員會批準，對比兩組基礎資料，無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組采用管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療：對所有患者行靜脈復合麻醉或者腰硬聯合麻醉，手術體位取截石位，常規消毒鋪巾。在膀胱內置入olf F8/9.8輸尿管硬鏡，操作通道中置入5F輸尿管導管，沿著管道進鏡，在直視情況下將導管、輸尿管鏡推送到結石位置，從結石旁將導管向上插越過結石，并留置，退鏡之后，將50ml注射器連接在導管末端，在導管旁重新進鏡，鈥激光光纖經操作通道插入，一直到結石位置，設置參數為0.6～1.5J/6～10 Hz，行碎石操作，在此過程中，經預留導管將生理鹽水注入，促使結石上方順水流沖洗，沖洗間隙，將腎盂內液體經導管引流，以此來降低將腎盂壓力。在直視狀況下粉碎結石，使其成為2mm左右的顆粒，如果碎石過程中具有清晰的視野，則可將輸尿管鏡進水開關關閉；若患者合并有輸尿管息肉，則對其行息肉大部消融治療；若屬于嵌頓結石，被息肉緊緊包圍，則先采用鈥激光沿著結石邊緣鑿出一條隧道，然后再采用相同方式進行操作。從導管旁邊再次進鏡，一直到結石位置，將管路封堵器置入工作通道，將結石固定，設置參數為0.6～1.5J/6～10Hz，行碎石操作，使其成為2mm左右的顆粒，緩慢前推手柄，直到卡鎖到位，通過內窺鏡進行觀察，確保完全展開管路封堵器葉片之后，通過內窺鏡通道將其退出到體外。術后患者可能出現血尿，為此，留置1～3d導尿管，根據息肉和輸尿管狹窄情況，在2～8周內保留5F輸尿管支架管；術后3d，指導患者行泌尿系超聲檢查或者泌尿系平片檢查，觀察體內D-J管是否移位，或者是否有碎片或者結石漂移，若殘留結石直徑在5mm以上，則在D-J管留置1周后對其行體外沖擊波碎石治療或者經輸尿管軟鏡碎石。對照組單獨行順行沖洗輔助輸尿管鏡治療，方法同觀察組。

1.3 觀察指標 對比兩組碎石成功率、結石漂移率、手術時間以及術后發熱情況。

2 結果

觀察組手術時間為(59.68±18.05)min，對照組為(58.06±16.25)min，組間差異不顯著(t=0.471 7，P=0.632 8)；兩組術后發熱發生率對比，差異不顯著(P>0.05)；與對照組對比，觀察組碎石成功率更高，結石漂移率更低，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果對比[n(%)]

3 討論

與傳統開放手術相比，腔鏡技術為中心的微創手術更具優勢，給患者帶來的創傷小，且與精準醫療時代要求更加符合，在臨床診療中已逐步占據主導地位[5]。近年來，輸尿管鏡技術在臨床上得到了廣泛應用，并處于不斷發展與完善的過程中。但有研究顯示，采用該手術方式對輸尿管上段結石進行治療時，有一定局限性，結石容易向腎臟返流，長期嵌頓促使結石周圍肉芽包裹，上段輸尿管狹窄或者迂曲會顯著增加進鏡難度[6-7]。為提高結石清除率，需要降低輸尿管鏡碎石術中結石漂移率。順水流沖洗是指在輸尿管鏡下鈥激光碎石操作之前，將5F輸尿管導管置入結石上方，將其留置之后進鏡，再次從導管旁進入，鈥激光碎石過程中，將生理鹽水采用合適速度推注入導管內，在輸尿管形成從上到下的水流，可觀察到水流將結石碎屑邊打邊向下沖出，結石上方腎盂內液體在碎石間隙采用導管引流，有利于降低腎盂壓力[8]。國內研究顯示，手術過程中采用改良旁置輸尿管導管持續順行灌流方式具有極高碎石率，高達100%，本文中，對照組碎石成功率為80%，并沒有獲得相似效果，依舊出現了部分回落現象，這可能是因為受到了輸尿管鏡的阻擋，水流于局部形成回旋，未形成有效的順水流。隨著泌尿外科腔鏡技術水平不斷提高、設備不斷更新，輸尿管鏡技術也獲得了顯著發展，表現最明顯的為各種結石阻石裝置的廣泛應用。國內外研究顯示，應用各種類型輸尿管管路封堵器之后，輸尿管結石漂移率顯著降低。現階段，阻石網籃、錐形導絲、多層折疊阻石膜等屬于常見的封堵方式，本文中選擇了是英諾偉TM輸尿管管路封堵器，組成部分包括手柄、外管、導絲以及葉片，葉片材料為醫用高分子材料，可折疊，具有良好親水性，能避免損傷輸尿管壁。封堵器的封堵葉片部分從結石旁穿過，一直到達結石上方，將手柄拉緊，葉片進行折疊，變成球狀，以此來發揮原位碎石、固定結石作用。除此之外，粉碎結石之后，可從輸尿管腔道直接拖出結石碎片，能將結石即時、迅速清除干凈，防止對碎石反復鉗取，促使輸尿管鏡下碎石的無石率提高。但需要注意的是，要在wolf F8/9.8輸尿管硬鏡工作通道中操作封堵器。本文中，與對照組對比，觀察組碎石成功率更高，結石漂移率更低，可知應用封堵器后，結石漂移率顯著降低，這可能是因為管路封堵器處于封堵形態后，對結石進行阻擋的同時，也對上方水流進行了阻擋，弱化順水流。兩組術后發熱發生率對比，差異不顯著，可知應用封堵器之后，并不會提高術后發熱發生率。

綜上所述，上段輸尿管結石采用管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療的臨床療效顯著，有利于提高碎石成功率，推廣價值顯著。