Mini-CEX聯合DOPS系統在神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學中的應用探索

劉勝文 黃露露 徐 鈺 王 勝

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 1 神經外科教研室 2 腫瘤科教研室，湖北省武漢市 430030

神經外科是一門特殊的二級學科，涉及基礎知識面廣，學習內容抽象，實踐操作要求高。神經外科專科醫生的臨床綜合能力和素質要求高,醫學院校畢業的學生，很難直接適應神經外科的工作要求。住院醫師規范化培訓可以很好地銜接醫學院校的醫學教育與神經外科高強度高標準的工作，為臨床崗位輸送更多高質量的臨床醫生,因此，住院醫師規范化培訓一直是神經外科臨床教學的重點。如何客觀地評價教學成果，及時給學員反饋并短期內再評價，形成良性的循環，是臨床教學的難點工作之一。Mini-CEX聯合DOPS評價體系，打破了傳統的學習結束時被動接受評價和無法進行反饋及修正的局面，可以動態、全面、客觀的評估學員的綜合學習情況，師生及時溝通交流，共同發展。目前，Mini-CEX聯合DOPS評價體系被嘗試應用于口腔科、兒科、婦產科等科室的臨床教學中，取得了顯著的教學效果[1-3]。但目前尚缺乏該評價體系在神經外科住院醫師規范化培訓教學中的研究。因此，筆者嘗試將Mini-CEX聯合DOPS評價體系應用于神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學過程中，調查研究其教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取我院神經外科2019年1—12月120名住院醫師規范化培訓人員為研究對象，經本人同意后，隨機分為2組，每組60人。兩組住院醫師規范化培訓人員的年齡[A組：(24.7±1.9)歲；B組：(25.2±2.1)歲]、性別(A組：男/女=52/8，B組：男/女=51/9)、出勤率(A組：98.9%，B組：99.1%)等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A組在接受培訓過程中，定期多次進行Mini-CEX和DOPS考核。B組僅在規范化培訓的最后一周進行Mini-CEX和DOPS考核。

1.2.1 教學過程：傳統教學組(B組)的規范化培訓人員接受的仍然是以老師講授為主傳統的授課方式，參與每日的教學查房、開醫囑、進行簡單的治療操作、參與手術治療等；兩個月的培訓結束時進行1次Mini-CEX和DOPS考核，參加出科筆試及技能考核，并且匿名填寫滿意度調查表。

實驗組(A組)從進入神經外科住院醫師規范化培訓階段開始，在接受常規教學內容的同時，每2周進行1次Mini-CEX、DOPS考核，直到2個月培訓結束時共接受4次評價考核。每次均由具有豐富教學經歷和臨床經驗的規培指導老師進行評估考核。考核時間為20min，考核后教師給出學員反饋，時間設定為10min，反饋內容涉及學員表現的優點和缺點。優點予以肯定和鼓勵，不足之處予以中肯的建議和指導。在規范化培訓結束時，和對照組一樣，參加出科筆試及技能考核，并且匿名填寫滿意度調查表。

1.2.2 考核方法：(1)Mini-CEX評價考核法：Mini-CEX評價考核體系包括以下7個方面：醫患談話技巧；體格檢查技巧；人文關懷、專業素養；臨床判斷能力；咨詢、建議、交流溝通能力；組織能力和效率；總體判斷能力。每個方面的評分為1～9分：1～3分為“不合格”；4～6分為“合格”；7～9分為“優秀”。每次考核時選取當天新入院病人，告知患者及家屬，征得同意后，由被考核同學進行問診，包塊病史采集、體格檢查、檢驗檢查結果分析、初步診斷及病情總體判斷、健康宣教、人文關懷等。考核老師全程陪同，現場打分。(2)DOPS評價考核法：結合神經外科的專科特色，制定住院醫師規范化培訓技能考核的DOPS評分表，包括以下11個方面：詳細了解有創操作的適應證、禁忌證和注意事項；充分告知患者病情及操作風險，并獲得書面知情同意的能力；充分的術前準備；貫徹無菌觀念；麻醉操作；安全技術；必要時及時的尋求幫助；術后清理操作；溝通技巧；對患者的人文關懷；總體表現。滿分為100分。(3)出科考核：經過兩個月的學習, 對兩組住院醫師規范化培訓人員進行出科考試，并發放滿意度調查問卷，了解不同分組對教學成果的滿意情況。出科考試以理論知識和實踐操作為考核內容，滿分100分。問卷調查是匿名形式，調查內容包括“是否適用于神經外科住院醫師規范化培訓的臨床教學”“是否能夠激發學習興趣”“是否有助于培養臨床邏輯思維能力”等10個方面，調查結果分別按“是”“否”或“不確定”人數的比例來了解不同分組對神經外科住院醫師規范化培訓教學的滿意程度。

2 結果

2.1 兩組Mini-CEX考核成績比較 在2個月的規范化培訓階段結束時，兩組學員的Mini-CEX考核成績A組成績(包括醫患談話技巧、體格檢查技巧等7個方面)均優于B組，差異具有統計學意義 (P<0.05) 。見表1。

2.2 兩組DOPS考核成績比較 在2個月的規范化培訓階段結束時，A組成績為(91.62±3.25)分(包括充分的術前準備、貫徹無菌觀念、麻醉操作、安全技術、對患者的人文關懷等11個方面)均優于B組的(84.24±5.33)分，差異具有統計學意義 (P=0.03<0.05) 。

2.3 兩組出科考核成績及滿意度調查結果比較 2個月的規范化培訓階段結束時的出科考核包括理論知識和技能操作考核。在理論考核成績方面，兩組成績的差異無統計學意義(P>0.05)。而A組的技能考核成績高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。對滿意度調查分析的結果顯示，A組的滿意度高于B組，差異具有統計學意義 (P<0.05)，見表2 。

表1 兩組住院醫師規范化培訓人員培訓結束時Mini-CEX成績分)

表2 兩組住院醫師規范化培訓人員培訓結束時出科成績和滿意度分)

3 討論

住院醫師規范化培訓，是銜接醫學生從接受醫學院校基礎教育到成為一線臨床醫生的重要階段，其目的是培養更加能夠適應臨床工作，處理臨床棘手問題的臨床高層次醫師[1]。神經外科醫生需要熟練掌握影像學、病理生理學、解剖學等多學科基礎知識，同時具備較強的實踐操作能力。在學習過程中，學生往往因為對顱內神經、血管等重要結構缺乏形象的認知而對神經外科學習失去興趣和耐心。在出科考試中，學生單純依靠死記硬背下的書本知識，很難在學習結束后長期轉化為扎實的臨床功底。因此，如何在學習過程中客觀的評價考核、及時地反饋給學生，并短期內再次評價考核，從而形成良性的循環，提高教學效果，一直是神經外科臨床教學課題組的研究重點。

Mini-CEX評價考核體系最早是由美國內科醫師學會在1995年研究提出的用于評估臨床技能的工具，由考核者依據表格內的7項評估內容，現場評估觀察被考核者的臨床操作診療，予以評分并且及時反饋，適用于在臨床環境中住院醫生、臨床醫學生的教學與測評[2-6]。Mini-CEX系統的優點是考核可以和臨床診療同時進行[7]。Mini-CEX評價體系細化了臨床診療過程的各個環節，能夠系統性，連貫性的培養住院醫師完成完整的問診、體格檢查、輔助檢查等臨床資料的收集，之后進行縝密的歸納和分析，得出初步診斷及需要進一步完善的檢查項目。同時，在整個診療過程中，注意評價對患者的人文關懷，強調了臨床診療和人文關懷的融合,從而充分調動了住院醫師的主動參與積極性和臨床患者的有效互動[8]。

DOPS評價考核體系最早是由英國皇家內科醫師學會設計的，應用于在真實的臨床診療活動中對被考核者操作技能進行直接觀察和評估的工具[8-9]。觀察和評估的內容包括手術前的準備、溝通、手術技能、人文關懷等方面，尤其適用于婦產科、外科、急診科、麻醉科等操作性強的學科。

針對神經外科住院醫師規范化培訓階段的考核，傳統的方式是以學習結束時的考核為主，雖然在學員培訓過程中，規培教師也會針對學員的表現和問題給予評價和指導，但是缺乏量化的、客觀的、及時的考核反饋體系。本文中，我們在神經外科住院醫師規范化培訓中，引入了Mini-CEX聯合DOPS考核評價體系，通過課題組的充分準備，制定DOPS考核評分細則，每位規培教授均接受了Mini-CEX和DOPS考核培訓，并且通過測評。在執行過程中，帶教老師依照Mini-CEX和DOPS考核評價體系標準，及時針對學員的臨床技能等表現進行測評，并給予反饋，學員根據反饋內容，發現不足，樹立學習目標，不斷改進，從而提高臨床診治水平和操作技能。本文結果發現，無論是從Mini-CEX考核評分、DOPS考核評分，還是培訓結束時的技能考核結果，定期接受Mini-CEX聯合DOPS評價考核的學員，表現均是由于接受傳統考核的學員。但是在出科理論知識考核中，兩組學員表現并無統計學意義的差異 (P<0.05)，這也從一定程度上反映并認可我們教學課題組的工作。表2的滿意度調查結果顯示，學員們對于Mini-CEX聯合DOPS評價考核體系的認可度是高于傳統評價體系，體現出學員能從中增加學習的積極性、主動參與操作的意識和樹立醫學人文關懷的意識。真正體現了“以學生為中心”的理念，這也正是目前教學改革的方向。

盡管Mini-CEX聯合DOPS考核評價體系在神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學中顯示出以上優點, 但這種新型評價模式亦面臨諸多挑戰[10-11]。例如：DOPS評價體系會依據具體專科進行評分條目的調整，但是這種調整是沒有進行信度和效度的驗證。其次，在Mini-CEX和DOPS評分量表在執行時具有一定的主觀性，不同評估者，同一評估者在前后不同時間段的評分可能都存在差異。對考核老師進行反復的培訓，多次討論細化評分細則可能會對Mini-CEX和DOPS考核評價的客觀性和統一性有所幫助。因此，Mini-CEX和DOPS考核評價體系在神經外科住院醫師規范化培訓臨床教學中，需要更多的研究和探索。

綜上所述，Mini-CEX和DOPS考核評價體系，適應了神經外科住院醫師規范化培訓的專科特色, 能夠促進教學效果和提高學員的滿意度，值得在專科培訓的教學活動中進行推廣和研究。