術前應用三維適形治療局部進展期中低位直腸癌的臨床療效評價

劉志野 李 娜 佳木斯大學附屬第一醫院放化療科,黑龍江省佳木斯市 154002

直腸癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，近年來隨著人們生活習慣改變本病發病率居高不下。全直腸系膜切除術的推廣及進步，使得直腸癌術后復發風險降低，但中低位直腸癌局部進展期已錯失最佳手術時機，該時期腫瘤嚴重粘連，手術難度較大，難以徹底切除癌變組織，故預后較差[1]。研究證實，術前予以化療能夠降低腫瘤復發及轉移風險[2]。3-DCRT是一種高精度放射治療手段，其主要利用CT圖像對腫瘤結構進行三維重建，促使照射野形狀在立體方向和腫瘤形狀一致，以提高療效同時將正常組織損傷程度降至最低。本文重點分析三維適形治療中低位直腸癌局部進展期患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2018年5月收治的經病理組織學證實的中低位直腸癌局部進展期Ⅱ、Ⅲ期患者80例。納入標準：(1)經直腸鏡檢查、病理組織活檢確診；(2)KPS評分≥70；(3)直腸鏡檢下可見腫瘤病灶與肛緣距離在12cm及以下；(4)經影像學檢查排除遠處轉移；(5)最低預計生存期為6個月；(6)直腸指檢發現直腸內有質硬不規則包塊；(7)患者表示自愿參與研究，并在家屬知情同意，簽署相關協議書前提下展開研究。排除標準：(1)未配合診療者；(2)遠處轉移者；(3)既往有惡性腫瘤史者；(4)精神疾病者，或家族成員有精神疾病者。將患者均分為兩組，各40例。觀察組中男19例，女21例；年齡28～70歲，平均年齡(40.20±4.33)歲；病程2～18個月，平均病程(4.51±1.15)個月；病理類型：腺癌21例，黏液癌19例；臨床分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；腫瘤部位：中段21例，下段19例。對照組中男22例，女18例；年齡26～69歲，平均年齡(41.96±5.06)歲；病程2～14個月，平均病程(5.32±1.58)個月；病理類型：腺癌23例，黏液癌17例；臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；腫瘤部位：中段22例，下段18例。兩組患者上述基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組術前予以常規化療：卡培他濱1 000mg/g2，2次/d，治療14d；奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注2h，每3周重復給藥1次。觀察組在對照組基礎上采用3-DCRT治療：放療前患者憋尿，采取俯臥位，行CT掃描定位，厚層5mm，掃描范圍：從第5腰椎上緣至肛門下緣，連續掃描獲取影像資料。在CT圖像行靶區勾畫，劃出GTV腫瘤靶區、CTV臨床靶區、PTV計劃靶區，并上傳到三維適形治療計劃系統。靶區定義：CTV臨床靶區是原發灶和區域淋巴結引流區，主要包括直腸原發灶、腸旁、骶前及髂內淋巴結引流區，其上界為第5腰椎體下緣，下界至肛門下緣，真骨盆兩側外放1cm；PTV為CTV基礎上外放1～1.5cm；GTV為可見腫瘤。照射劑量在安全范圍內，結合患者病情制定診療方案，設定5面照射視野，使照射劑量可覆蓋腫瘤PTV的98%，確保照射劑量的均勻分布。每天的照射劑量控制在3Gy，病情嚴重者可加至27Gy，平均總劑量為67Gy。照射時間根據患者的實際情況而定。分割劑量為2Gy，1次/d，5次/周。治療1周后間隔2周進行下一次治療。

放化療結束后6～8周均行根治性手術，其中49例行Dixon’s手術(觀察組24例，對照組25例)，31例行Mile’s手術(觀察組16例，對照組15例)。

1.3 觀察指標 (1)術中保肛率：統計兩組術中保肛率。(2)臨床療效：術后第4周，根據實體瘤療效標準評估，將療效分4個等級。完全緩解：治療后病灶完全消失，至少維持4周以上；部分緩解：病灶減少>50%，且維持在4周以上；疾病穩定：腫瘤病灶增加<25%，或縮小<50%，未見新病灶出現；病變進展：病灶面積增大>25%，或者出現新病灶。總有效率=完全緩解率+部分緩解率[3]。(3)治療后2年隨訪，復查血常規、直腸指檢、腸鏡、癌胚抗原、盆腔CT、B超、胸片等，觀察復發和轉移情況。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=6.800，P=0.009。

2.2 兩組術中保肛率及隨訪2年轉移及復發情況比較 觀察組術中保肛率高于對照組(P<0.05)；術后2年隨訪，觀察組轉移率及復發率均低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組術中保肛率及隨訪2年轉移及復發情況比較[n(%)]

3 討論

臨床上將從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間部位發生的癌統稱為直腸癌，是目前消化道內常見惡性疾病，其病因尚不確切，初步認為不良的生活習慣和遺傳因素均可誘發本病。該病早期多數無癥狀，隨著疾病發展患者可出現便秘、血便、里急后重及腹瀉等癥狀。相關調查統計，局部進展期直腸癌占全部直腸癌的60%～70%[4-5]。手術是直腸癌最有效的治療方法，但由于中低位局部進展期直腸癌解剖位置特殊，腫瘤體積較大，且粘連可侵犯周圍組織、臟器，故治療難度相對較大，單純的全直腸系膜切除術難以達到根治效果，術后復發率較高；加之直腸與盆腔結構和內臟之間僅存在較小的縫隙，因此手術視野較小，不能獲得較為寬闊的手術范圍。

3-DCRT是在三維方向上盡可能讓照射野幾何形狀同腫瘤靶區形狀相符，然后在多個適形照射野上對靶區進行照射，這種方式不僅可提高腫瘤照射范圍劑量，有效殺滅腫瘤細胞，還可有效保護周圍正常的組織器官，繼而降低放療并發癥風險。術前放化療理念的出現極大程度縮小了腫瘤，提高了根治性手術切除率，同時也增加了直腸癌患者保肛率。本文結果顯示，觀察組術中保肛率高于對照組，總有效率高于對照組，且術后2年隨訪發現，觀察組轉移率和復發率均明顯低于對照組，與既往文獻[6-7]報道基本吻合。說明術前采取3-DCRT可提高術中保肛率及術后療效，降低術后復發率及轉移率。分析原因為三維適形放療加上化療的協同作用，可發揮良好的三維適形的靶向作用，能更精確地對病灶進行放療，控制病情惡化，且對腫瘤降期明顯。

綜上所述，術前3-DCRT能夠提高局部進展期中低位直腸癌患者術中保肛率，促進臨床療效，同時降低術后轉移及復發率。