早期八風(fēng)八邪穿刺排毒法對(duì)蝮蛇咬傷肢體腫脹及相關(guān)炎性因子水平的影響?

張?jiān)噬辏?勇，丁曉雯，楊萬(wàn)富，龔旭初，倪毓生

(南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

蝮蛇毒屬混合毒素，含有神經(jīng)毒和血循毒，中毒者病情進(jìn)展快。蝮蛇咬傷后合理外治法的盡早應(yīng)用能減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。常用外治法有近心端結(jié)扎、封閉療法、藥物外敷、灸法等，雖能一定程度上破壞毒素、緩解毒素吸收、減輕中毒癥狀，但均未能從根本意義上達(dá)到排毒治療目的。我院江蘇省名中醫(yī)倪毓生主任在繼承著名蛇傷專家季德勝老先生治蛇經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐創(chuàng)立了排毒解毒法治療蝮蛇咬傷的學(xué)術(shù)思想，八風(fēng)八邪穿刺是其排毒解毒的主要實(shí)施方法之一，臨床應(yīng)用數(shù)十年效果顯著[1]。筆者于2017年5月至2017年10月期間對(duì)50例蝮蛇咬傷患者早期采用八風(fēng)八邪穿刺排毒法，觀察其對(duì)傷肢腫脹及相關(guān)炎性因子水平的影響，探討其可能作用機(jī)制，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2017年10月期間于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院住院的100例蝮蛇咬傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。其中試驗(yàn)組50例，男性23例，女性27例，年齡18～78歲之間，平均年齡(51.37±14.58)歲，病位在上肢者22例，在下肢者28例，平均病程7.36 h；對(duì)照組50例，男性21 例，女性29例，年齡19～77歲之間，平均年齡(49.78±15.16)歲，病位在上肢者26例，在下肢者24例，平均病程6.92 h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(shí)》[2]及《中國(guó)毒蛇學(xué)》[3]，分別制定中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

符合蝮蛇咬傷中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情屬輕證或重證者；年齡在18～80歲之間；病程小于24 h；入院前無(wú)外院抗蝮蛇毒血清治療者；入院前未經(jīng)切開排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重原發(fā)性基礎(chǔ)疾病且病情控制不穩(wěn)定者；患肢感染嚴(yán)重或合并基礎(chǔ)急慢性炎癥者；危證或心肝腎呼吸等重要臟器功能損害嚴(yán)重者；血清皮試陽(yáng)性未能使用或速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者；入院前經(jīng)切開排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者；原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫脹影響病情、干擾治療或療效判斷者。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 常規(guī)治療 2組患者均給予常規(guī)治療，參照《黃家駟外科學(xué)》[4]制定：抗蝮蛇毒血清6000 U(上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號(hào)201705)皮試陰性后加入生理鹽水500 ml 靜脈滴注 1次(如皮試陽(yáng)性按脫敏療法處理)；馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1500IU 肌注1次，皮試陰性后口服季德勝蛇藥片，首次20片，后每8 h 10片；抗生素以頭孢西丁鈉、左氧氟沙星為主，地塞米松10 mg 靜脈推注qd×3 d；糾正水和電解質(zhì)紊亂。

2.1.2 對(duì)照組 給予普通局部切開，具體操作：常規(guī)消毒傷處，沿齒痕縱行或十字切開1～1.5 cm，深達(dá)皮下，并給予雙氧水反復(fù)多次沖洗，以破壞局部毒素，雷佛努爾紗條覆蓋包扎，隔日換藥1次。

2.1.3 試驗(yàn)組 早期給予八風(fēng)八邪穿刺排毒法具體操作:局麻下，于手指蹼間(八邪穴)和足趾蹼間(八風(fēng)穴)給予無(wú)菌三棱針或尖刀片與皮膚平行刺入約2～3 cm，后下垂患肢，由近心端向遠(yuǎn)心端逐步擠壓持續(xù)15 min以排除毒液，后給予雷佛努爾紗條外敷切口，無(wú)菌紗布包扎，每日換藥1次。

2.2 指標(biāo)觀察

2.2.1 傷肢腫脹程度 于傷肢腫勢(shì)最明顯處作標(biāo)記，分別于治療前與治療后3、6 d 3個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)量肢體周徑，同時(shí)測(cè)量健肢該處周徑，計(jì)算上述各時(shí)點(diǎn)兩者之間的差值并記錄。

2.2.2 炎性因子檢測(cè) 采用無(wú)菌非抗凝試管，分別于治療前及治療后3、6 d 3個(gè)時(shí)點(diǎn)清晨空腹抽取患者靜脈血4 mL，3000 r/min離心 15 min后分離留取血清，置于-80 ℃冰箱保存待用；采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用CRP試劑盒(武漢明德生物科技有限公司)使用奧林巴斯2700全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)檢測(cè)；酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)檢測(cè)5-羥色胺(5-HT)、組胺、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)質(zhì)量濃度，均參照試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說(shuō)明書操作，按要求分別在各酶標(biāo)包被孔中加入5個(gè)不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液和待測(cè)血清，每孔加入酶標(biāo)試劑浴溫60 min后，立即將整板酶標(biāo)包被孔置入DEM-3型自動(dòng)洗板機(jī)上沖洗干凈，分別加入顯色劑和終止液，使用BIO-RAD680型酶標(biāo)儀檢測(cè)OD值，根據(jù)5個(gè)不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品所對(duì)應(yīng)的OD值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，OD 值為橫坐標(biāo)，對(duì)照品質(zhì)量濃度為縱坐標(biāo)，計(jì)算樣本中5-HT、組胺、TNF-α、IL-6的質(zhì)量濃度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者一般資料比較

表1示，2組患者均以女性居多，最小年齡21 歲，最大年齡 79 歲，多數(shù)患者在受傷后12 h 內(nèi)就診，最早傷后1 h，最晚為傷后17 h；對(duì)照組與試驗(yàn)組的性別比、年齡、受傷部位、受傷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

3.2 2組患肢腫脹程度比較

表2示，與本組治療前比較，對(duì)照組治療后3 d患肢腫脹雖有緩解，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)；對(duì)照組治療后6 d患肢腫脹明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)；試驗(yàn)組治療后3、6 d 患肢腫脹均明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.032，0.000)；與對(duì)照組治療后3、6 d比較，試驗(yàn)組治療后3、6 d患肢腫脹均明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.390，P=0.020；t=6.435，P=0.013)。

表2 2組治療前后不同時(shí)點(diǎn)患肢腫脹程度比較

注: 與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后不同時(shí)點(diǎn)比較：△P<0.05，△△P<0.01

注：A1-A4為試驗(yàn)組：A1.健肢周徑173 mm；A2.患肢治療前周徑212 mm；A3.患肢治療后3 d周徑198 mm；A4.患肢治療后6 d周徑183 mm；B1-B4為對(duì)照組：B1.健肢周徑220 mm；B2.患肢治療前周徑261 mm；B3.患肢治療后3 d周徑255 mm；B4.患肢治療后6 d周徑241 mm

3.3 2組血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較

表3示，2組治療前后自身比較，2組CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平均有下降。治療后3 d，對(duì)照組各項(xiàng)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)，試驗(yàn)組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P值分別為0.012、0.036、0.043)；治療后6 d，對(duì)照組CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.021、0.034、0.042、0.019)，試驗(yàn)組組胺水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)，CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低趨勢(shì)更為明顯，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.000，0.004，0.001)；與對(duì)照組各治療時(shí)點(diǎn)比較，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯，其中治療后6 d，5-HT、組胺水平降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，0.042)；治療后3、6 d，CRP、TNF-α、IL-6水平降低均更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較

注: 與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后不同時(shí)點(diǎn)比較：△P<0.05，△△P<0.01

4 討論

蝮蛇咬傷是一種嚴(yán)重危害勞動(dòng)人民生命及健康的災(zāi)害性外科疾病，嚴(yán)重者極易導(dǎo)致心肝腎呼吸等重要臟器及系統(tǒng)功能損害甚至衰竭，失治誤治者常可致殘或死亡。抗蝮蛇毒血清雖是治療蝮蛇咬傷唯一的特效藥物，但對(duì)已受損臟器功能無(wú)保護(hù)作用，亦不能減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)。因此，蝮蛇咬傷后早期排毒、減少毒素進(jìn)一步吸收的治療作用頗為重要。國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組《蝮蛇咬傷診療方案》將排毒解毒的思想貫穿于治療始終，八風(fēng)八邪穿刺排毒法被納入該診療方案外治法規(guī)范中。

蝮蛇毒屬于中醫(yī)風(fēng)火邪毒范疇，蝮蛇咬傷后毒液由傷口進(jìn)入機(jī)體，風(fēng)火之毒阻滯脈絡(luò)，血脈不通，傷后早期蛇毒壅滯于局部而致組織腫脹，中毒重者風(fēng)火相煽，邪毒客入營(yíng)血或內(nèi)陷厥陰，進(jìn)而形成一系列嚴(yán)重的局部和全身性中毒癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蝮蛇咬傷后機(jī)體處于創(chuàng)傷、中毒、感染的病理狀態(tài)，蛇毒刺激機(jī)體釋放 5-HT、組胺，直接或間接導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲瘀滯皮下，組織腫脹[8-9]；蛇毒還可激發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)和氧自由基[10-11]，導(dǎo)致機(jī)體多種細(xì)胞因子如CRP、TNF-α、IL-6水平的升高。CRP 貫穿炎癥反應(yīng)始終，多數(shù)毒蛇咬傷患者 CRP 升高，特異性較高[12]；IL-6 與 TNF-α 均是早期炎癥反應(yīng)的經(jīng)典促炎因子，能在細(xì)胞核水平誘導(dǎo)包括其自身在內(nèi)的多種炎性因子的表達(dá)上調(diào)，從而激發(fā)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，CRP、IL-6、TNF-α水平與炎癥反應(yīng)強(qiáng)度、病情恢復(fù)呈正相關(guān)，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CRP、TNF-α、IL-6水平變化亦有助于病情的評(píng)估及預(yù)后的判斷[12-14]。

八風(fēng)八邪兩穴均屬經(jīng)外奇穴，其名分別出自《素問(wèn)·刺瘧篇》《竇太師秘傳》，后世對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)定位、功用主治不斷發(fā)展和完善。兩穴屬經(jīng)外，對(duì)于其治療毒蛇咬傷以及手背、足跗腫痛[17]等病癥，臨床多采用針刺或切開減壓方法并有較好療效[18-19]，但目前尚未見作用機(jī)制方面的深入報(bào)道。本研究嘗試從這一角度出發(fā)，觀察八風(fēng)八邪穿刺法對(duì)蝮蛇咬傷傷肢腫脹的影響，并從機(jī)體炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)方面探索其可能的作用機(jī)制。觀察顯示，2組蝮蛇咬傷患者傷肢腫脹均較為明顯，治療干預(yù)后該癥狀均獲得緩解，試驗(yàn)組治療后3、6 d患肢腫脹明顯減輕，與對(duì)照組治療后對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明試驗(yàn)組采用早期八風(fēng)八邪穿刺排毒法聯(lián)合抗蝮蛇毒血清、抗生素、季德勝蛇藥片等治療較對(duì)照組普通局部切開方法能夠加速傷肢腫脹的消退，與八風(fēng)八邪兩穴的經(jīng)外奇穴特殊身份，以及所處部位神經(jīng)、血管、肌腱的集中解剖分布有密切關(guān)系。

本研究對(duì)治療前及治療后3、6 d三個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者外周血5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6 水平進(jìn)行檢測(cè)，顯示2組患者5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6水平均不同程度升高，提示蝮蛇咬傷后機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，這與以往諸多學(xué)者報(bào)道相符[20]。治療后2組5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6 水平均不同程度下降，與治療前比較，對(duì)照組在治療后3 d時(shí)各結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療后6 d時(shí)CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平才呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)，而試驗(yàn)組治療后3 d 時(shí)CRP、TNF-α、IL-6以及治療后6 d時(shí)組胺水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在治療后6 d時(shí)CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更明顯，有非常顯著性差異；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后6 d 5-HT、組胺及治療后3、6 d CRP、TNF-α、IL-6水平降低均更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，試驗(yàn)組早期八風(fēng)八邪穿刺排毒法的應(yīng)用能夠減少機(jī)體釋放 5-HT、組胺，降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平，其作用較對(duì)照組普通局部切開更為明顯，速度更快。從中醫(yī)學(xué)的角度考慮，八風(fēng)八邪穿刺排毒法的及早運(yùn)用能使邪有出路，緩解蛇毒壅滯于局部而導(dǎo)致的組織腫脹，亦能阻斷風(fēng)火之毒內(nèi)攻之勢(shì)，避免邪毒客入營(yíng)血或內(nèi)陷厥陰，證實(shí)其通過(guò)排毒實(shí)現(xiàn)解毒目的；這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)減壓減輕局部炎癥反應(yīng)，減少組胺物質(zhì)的釋放，抑制炎癥介質(zhì)的持續(xù)表達(dá)引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使得全身性炎癥反應(yīng)相應(yīng)得到迅速緩解的觀點(diǎn)不謀而和。這是本研究發(fā)現(xiàn)的可能作用機(jī)制，也為該方法的臨床應(yīng)用提供了理論支持。