蠟泥灸聯合康復訓練治療早期膝關節骨性關節炎臨床觀察?

盧永保，李彥杰，任 錕，王國賓，游明燦

(1.河南中醫藥大學康復醫學院，鄭州 450000；2.河南省中醫院康復科，鄭州 450000；3.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，鄭州 450000；4.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，鄭州 450000)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質改變為特征的慢性關節疾病，又稱膝關節退行性關節炎，多見于中老年人群，女性多于男性，臨床表現為膝關節腫痛、彈響、積液、活動受限等[1]。本病屬于中醫學痹證范疇，臨床上多稱之為骨痹。骨痹的中醫分型多為肝腎不足、陽虛寒凝型。對于早期KOA的治療，現代醫學大多采用口服抗炎藥物等保守療法，但其毒副作用大，且遠期治療效果不理想[2]。蠟泥灸是中醫康復中獨具特色的治療方法，在臨床上應用廣泛。此次為探索蠟泥灸聯合康復訓練治療早期膝關節骨性關節炎的臨床療效，收集2017年1月至2018年12月于河南省中醫院康復科門診及住院部就診的早期KOA患者60例，觀察蠟泥灸聯合康復訓練治療早期KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

表1示，選取2017年1月至2018年12月河南省中醫院康復科門診及住院病人中早期膝關節骨性關節炎患者60例，按隨機數字表法將60例患者分為治療組和對照組各30例。治療前2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得河南省中醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會2018年制定的膝骨關節炎診斷標準[3]。近1個月內反復的膝關節疼痛；X線片(站立位或負重位)示關節腔隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節邊緣骨贅形成；年齡≥50歲；晨僵時間≤30 min；活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準1+(2、3、4、5條中任意2條)可診斷為KOA。

1.2.2 中醫診斷與辨證分型標準 根據1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]屬于“骨痹”；中醫辨證分型標準符合《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015版)》肝腎不足、陽虛寒凝證[5]。

1.3 納入標準

符合上述西醫診斷標準和中醫診斷標準；年齡40～70歲；符合臨床分期發生前期及早期[6]、X線分期按Kellgren&Lawrence分級標準分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級[7]。

1.4 排除標準

合并有其他類風濕性疾病或同時接受其他治療者；有下肢急性創傷患者或有膝關節手術史的患者；有下肢深靜脈血栓患者；膝關節出現明顯積液、內外翻畸形的患者；對蠟泥過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予膝周肌力訓練(等長收縮訓練、等張收縮訓練、臀橋訓練、仰臥位踩單車訓練、下蹲夾球訓練、站立訓練)及關節活動訓練，每日2次，每次30～40 min，每周5次。

1.5.2 治療組 在對照組治療基礎上配合蠟泥灸治療。將麻黃附子細辛湯中諸多中藥研磨成粉，攪拌均勻，融入蠟泥。取250 g制成后的蠟泥放入陶瓷容器中在微波爐中高火加熱約3 min，成糊狀后靜置至溫度適宜(38 ℃～40 ℃)，形成膏狀后均勻地涂抹在患肢患處，30 min后揭去藥泥，使用保鮮膜覆蓋，1～2 h后去除保鮮膜，每日1次，每周5次。

1.5.3 療程及其他 2組均為4周1個療程，治療期間注意防寒保暖，避免過度負重。

1.6 觀察指標

觀察視覺模擬評分表(visual analogue scale,VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC評分量表)。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組病例資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者治療前一般資料比較

2.2 2組患者治療前后VAS評分結果

表2示，2組患者治療前后VAS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.01),說明治療后患者膝關節疼痛較治療前減輕；治療后對照組VAS評分改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明蠟泥灸聯合康復訓練治療較單純使用康復訓練在緩解疼痛方面有更好的療效。

表2 2組患者治療前后視覺模擬評分比較(分，

注：治療后2組間VAS差值比較：t=17.131，P=0.023，P<0.05

2.3 2組患者治療前后WOMAC各評分比較

表3示，2組患者治療前后WOMAC各項評分均降低(P<0.05),提示2種治療方案都具有較明顯的臨床效果；治療后，治療組疼痛與日常生活難度評分改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而治療組與對照組晨僵評分改善程度相當，差異無統計學意義(P>0.05)。也就是說，蠟泥灸聯合康復訓練治療早期膝關節骨性關節炎的優效性體現在緩解疼痛與改善日常生活難度方面，而在緩解晨僵方面2種治療方案無明顯差異。

表3 2組患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC評分量表)比較

注:組內治療前比較：*P<0.05；與治療組比較：△P<0.05

3 討論

隨著老齡化程度的不斷加深，KOA的發病率也逐年增加。KOA初期會使膝關節軟骨發生軟化、破壞，繼而出現軟骨下骨外露，最終導致骨膜、關節囊及關節周圍肌肉等發生病變[8]，患者則會出現疼痛、晨僵、關節活動受限等癥狀，極大地影響了患者的正常工作和日常生活。對于此病的治療，西醫以保護關節軟骨、改善臨床癥狀為主，但尚缺乏特效藥，且遠期治療效果欠佳。從中醫角度看，此病屬于“骨痹”范疇。《素問·陰陽應象大論篇》有曰：“人年四十，陰氣自半”，即人至中年肝血逐漸虧虛，腎精逐漸不足；又因中醫認為肝主筋，腎主骨，因此肝血虧虛則不能濡養筋脈，腎精不足則不能滋養骨髓，故而人易受風寒濕邪侵襲而發病。又因“寒為陰邪”易傷陽氣，加之“陰虧日久，陰損及陽”等皆可導致機體陽虛，故中醫治療以補益肝腎、祛風除濕、溫陽散寒為主。

此次研究是將諸多中藥研磨后溶入蠟泥，方選麻黃附子細辛湯加減，用以補益肝腎、祛風除濕、溫陽散寒。藥物組成：麻黃15 g，附子15 g，細辛6 g，川烏10 g，獨活15 g，秦艽12 g，牛膝15 g，桑寄生30 g。麻黃附子細辛湯溫陽散寒，助陽解表，方中又加入諸多補益肝腎、祛風除濕的中藥，諸藥合用共同發揮功效。方中麻黃辛甘大熱，善發陽氣行于脈道，開泄腠理，祛邪外出；附子味辛溫，破癥堅、積聚、血瘕，主治寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走，善溫里以振奮陽氣，逐邪于外，二藥合用相輔相成；細辛味辛溫，主治百節拘攣、風濕痹痛，其性走竄，貫通表里，既能祛風散寒、協助麻黃解表，又可鼓動腎中真陽，助附子溫里，因此此方不但能溫經解表，還可溫腎助陽、通行血脈；川烏辛苦大熱，善于祛風除濕，溫經止痛。現代藥理研究表明，川烏中多個烏頭堿型生物堿具有抗炎鎮痛的作用[9]；獨活辛苦微溫，祛風勝濕，散寒止痛；秦艽其性潤而不燥，治療痹證無論新久都可應用；桑寄生味苦甘性平，可祛風除濕，養血和營，活絡通痹；牛膝補益肝腎，強壯筋骨，諸藥合用共奏補益肝腎、祛風除濕、溫陽散寒之效。

蠟泥灸利用加熱的藥蠟敷在患部，蠟泥加熱后能吸收大量熱能，保溫時間長、緩慢放熱，具有強而持久的溫熱作用[10]，可以擴張局部毛細血管，增加細胞膜通透性，促進局部滲出的吸收，減輕組織水腫，并可以促進蠟泥中有效中藥成分滲入患部，從而發揮消炎鎮痛、促進損傷組織的修復、緩解肌肉痙攣、降低纖維組織張力、恢復組織彈性的作用，達到恢復關節功能的目的。另外，蠟泥還具有機械收緊的作用，通過產生柔和的機械壓迫，將熱能向更深層的組織傳遞，提高患者局部膠原纖維組織的可延伸性，對局部肌肉組織的功能鍛煉及其恢復具有積極作用[11]。進行蠟療后再給予功能性康復訓練，可以在一定程度上減輕患者的疼痛，有效促進血液循環，改善組織營養，促進患部修復[12]。中藥蠟療能充分發揮石蠟的高溫及中藥溫經通脈、化瘀止痛的雙重功效，從而達到蠲痹除寒、通痹止痛的目的，且蠟泥灸縮短了治療時間，降低了醫療費用，達到了防病治病和有效康復的目的[13]。

本研究對早期KOA肝腎不足、陽虛寒凝型患者行差異化治療，并采用VAS、WOMAC量表進行評估，其中WOMAC量表在評價膝關節骨性關節炎治療效果方面具有較高的效信度[14]。結果發現，蠟泥灸聯合康復訓練治療早期KOA在緩解疼痛、改善日常生活能力方面療效優于單純康復訓練；而在改善晨僵方面與單純康復訓練療效無明顯差異；使用蠟泥灸聯合康復訓練治療早期膝關節骨性關節炎可以提高臨床療效。

綜上所述，蠟泥灸聯合康復訓練可以積極改善早期KOA肝腎不足、陽虛寒凝型患者的臨床癥狀。但本研究存在不足之處，該治療方法對于其他證型患者的療效有待進一步觀察，且樣本量有限，隨訪效果不明確。后續研究應擴大樣本量，增加隨訪，為臨床治療膝關節骨性關節炎提供更多循證醫學證據。